急性冠状动脉综合征早期识别和处理.pptVIP

急性冠状动脉综合征在急诊科的早期识别和处理 前言 过去20多年，对以急性心肌梗死（AMI）和不稳定性心绞痛（UAP）为代表的冠心病急症的诊治取得了长足的进步 许多大规模临床试验（Clinical Trials）使我们的认识不断深化 采用包括溶栓和介入性治疗（PCI）在内的早期再灌注（early reperfusion）治疗使死亡率不断降低 前言 早在1912年，Tlerrick就提出在AMI患者中存在冠脉内血栓的因素，但直至1980年，Dewood及其同事才完整地阐明在有胸痛症状和心电图缺血性改变的患者中，约87%在其冠脉受损处存在闭塞性血栓 从80年代中期以来，在早期诊断和处理上取得了许多进展 前言 近年在认识上的一个重要进展，是提出了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome , ACS）的概念，将冠心病中最严重的类型归结在一起，包括不稳定性心绞痛、非Q波MI和Q波MI 定义 急性冠脉综合征（Acute coronary artery Syndrome, ACS）是由于冠状动脉粥样硬 化斑块破裂或侵蚀而引发的一组临床综合 征，包括： 不稳定性心绞痛 (UAP) 非Q波梗死 (NQMI) Q波梗死 (MI) 病理 ACS在病理上表现为动脉粥样斑块破裂或机化，典型的ACS是由于斑块纤维帽破裂引起 大多数斑块破裂前处于稳定状态，由于炎性成分侵入血管内膜下，从而削弱斑块的稳固性，使之容易发生破裂 血流速率和涡流（紊乱）以及血管结构的改变，也是斑块破裂的重要原因 病理 斑块靡溃和破裂后，血小板聚积在破溃斑块的表面，称为血小板粘附和聚积 纤维蛋白原与血小板相互结合产生的纤维蛋白进一步激活凝血系统，形成血栓 在此过程中形成的血栓主要由血小板组成，故治疗上使用抗血小板药物如阿斯匹林、氯比格雷和血小板IIb/IIIa受体抑制剂有良好的疗效 病理 斑块表面出现靡溃的病人，会伴有明显的全身炎症反应 探讨ACS和炎症反应的关系，是近年冠心病研究的一个热点 AMI患者的早期识别：临床表现 ACS病变的场所在冠状动脉，受害的是心肌，影响的是心输出量，导致的是重要脏器灌注不足或无灌注 病情轻微者只有胸部不适感，严重者可发生心原性猝死 AMI患者的早期识别：临床表现 症状：胸部不适持续超过15分钟，可放射至下颌、颈部、左前臂、背部和上腹部，常伴气促、大汗和恶心 体征： AMI无特异性体征，主要是排除其它类似的疾病，如主动脉夹层、急性心包炎、自发性气胸和急性肺梗塞；多有心率快，有时奔马律和S4提示持续性心肌缺血 心电图：相邻２个以上导联ST段抬高是冠脉闭塞的强有力证据，这类病人应严密观察并考虑作进一步治疗 AMI患者的早期识别：心电图 包括：ST段抬高的心肌梗死、ST段下移（不稳定心绞痛和非Q波MI）和无诊断意义的ST段/T波变化异常 有ST段抬高的大多数病人将发展为Q波型心梗，仅有小部分伴有休息时缺血性胸部不适，且无ST段抬高的病人可能发展为Q波型心梗，而大多数病人最终诊断为非Q波心梗和不稳定心绞痛 AMI患者的早期识别：心电图 ST段↑:大多数演变为Ｑ波心梗 ST段↓：大多数为非Ｑ波心梗或不稳定性心绞痛 非特异性的ＳＴ段和Ｔ波异常：不稳定性心绞痛或非冠心病患者 ACS是成年人发生心原性猝死的主要原因 AMI患者的早期识别：酶、蛋白 心肌标记（cardica markers） LDH、CK、CK－MB，其中CK—MB在3小时内连续监测有早期诊断价值 心肌钙蛋白（Troponin T/I）作为心肌细胞的调节物质在AMI早期患者血清内会升高 现今，使用CK—MB和Troponin作为快速诊断和评估的重要指标 AMI患者的早期识别 影响治疗的时间延迟包括以下几个时段： （1）病人的延误（从症状发生到决定看医生的时间） （2）运转的延误（由救护车运转或其它交通工具送到医院急诊室的时间） （3）到达医院后至开始治疗的时间的延误 AMI患者的早期识别 患者到达急诊室开始经历4个“d”，即door，data，decision和drugs door：病人到达急诊室 data：病史、体检、心电图、快速心肌标记物 （心肌酶、肌钙蛋白 ） decision：决定治疗方法 drugs：溶栓药物、其它药物 AMI患者的早期识别 一旦病人抵达急诊室，就应尽早作出评估，这一过程应在10分钟左右完成，其内容包括： 　　病史、体格检查、12~18导联心电图 由此作出以下分类：