跟骨骨折诊疗常规及手术注意事宜.pptVIP

跟骨骨折 何浩 中国.南宁 2013.08.30 1989年Paley的著名文章“我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？” 形象的形容了跟骨骨折处理的难度！ 跟骨骨折 跟骨骨折占全身骨折的２％，占跗骨骨折的６０％。 其中约７５％为关节内骨折。 因跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，故治疗困难，且后遗症多，预后较差。 损伤机制 多由高处跌下时足跟直接着地压缩所引起。 少数为撕脱骨折。 近年来车祸造成此类骨折逐年增多。 跟骨的解剖学特点 1.跟骨是跗骨中最大的一块； 2.跟骨有6面：上面、下面、前面、后面、内侧面、外侧面； 3.跟骨有4个关节面：前距关节面、中距关节面、后距关节面、跟骰关节面； 4.跟骨有4沟：跟骨上面中部有一沟称跟骨沟，其与距骨沟合成跗骨窦和跗骨管；载距突下面有拇长屈肌腱沟；跟骨外侧面前部滑车突，滑车突后下方有腓骨长肌腱沟； 5.跟骨有5突：跟骨载距突，跟骨上面内侧有扁平的载距突，载距突上面有中距关节面，其前方有前距关节面；跟骨结节内侧突较大；跟骨结节外侧突较小；跟骨外侧面前部有滑车突；跟骨关节前突；跟骨关节后突； 跟骨解剖 正常足底是三点负重，即由跟骨、第1跖骨头和第5跖骨头3点组成负重面。跟骨和距骨组成足弓的后臂，负担60﹪的重量。 足部的负重弓 载距突 跟骨内侧面皮下软组织厚，骨面呈弧形凹陷。中1/3有一扁平突起，为载距突。其骨皮质厚而坚硬。载距突上有三角韧带，跟舟足底韧带(弹簧韧带)等附着。跟骨内侧有血管神经束通过。载距突承受距骨方向的重力，也是跟舟韧带的附着处。 跟骨解剖 跟骨解剖 跟骨解剖 三维有限元模型 正常跟骨三维有限元模型(斜面观) 正常跟骨三维有限元模型(矢状位观) 跟骨体是松质骨及中空结构，较为薄弱，易产生塌陷骨折。 中立位模型受力后产生的骨折线整体观 可见跟骨中立位受力时通过跟距外侧的关节面，并且由内后斜向前外方向的跟骨处遭受应力最大，产生了一条斜形骨折线。 背伸 20°位模型受力后产生的骨折线整体观 可见跟骨背伸 20°受力时除上述位置所受应力最大外，从跟骨体部走向后距关节面与跟腱之间的部位遭受应力也比较大，产生了两条斜形骨折线 Bohler 角（跟骨结节关节角） 跟骨结节上缘（跟骨结节与跟骨后关节突的连线）与跟距关节面（跟骨前后关节突连线）形成的夹角，正常20°―40°的角。为跟距关系的一个重要标志。又称Bohler角。 Bohler角（跟骨结节关节角） Gissane 角（跟骨交叉角） Peries 角（跟骨轴位角）???? Sanders分型基础 在距骨下关节面的最宽处，距骨被两条线分为相等的3个柱。这两条线与位于后关节面内侧缘内侧的第3条线把后平面分成潜在的3块与载距突包含了4块潜在的关节骨块。 Sanders分型标准 Ⅰ型：无移位骨折。 Ⅱ型：后关节面二部分骨折。 Ⅲ型：后关节面三部分骨折，关节面塌陷。 Ⅳ型：四部分骨折，包括粉碎骨折。 Sanders Ⅰ型 无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折的数量。 Sanders Ⅱ型 跟骨后关节面为两部分骨折，移位≧2mm，根据原发骨折线的位置又分为ⅡA, Ⅱb, ⅡC型。 Sanders Ⅲ型 跟骨后关节面有两条骨折线，为3部分移位骨折，又分ⅢAB, Ⅲac, ⅢBC三个亚型。各亚型均有一中央塌陷骨折块。 Sanders Ⅳ型 跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。 根据骨折线是否波及跟距关节面分2类 1.不波及跟距关节面的骨折 ⑴跟骨结节纵行骨折 ⑵跟骨结节横形骨折，又称“鸟嘴形”骨折。 ⑶载距突骨折 ⑷跟骨前端骨折 ⑸接近跟距关节的骨折 根据骨折线是否波及跟距关节面分2类 2.波及跟距关节面的骨折 ⑴外侧跟距关节塌陷骨折 ⑵全部跟距关节面塌陷骨折 此类最常见，跟骨体因挤压而完全粉碎塌陷，足弓塌陷，结节关节角变小甚至成负角。跟骨体增宽并外翻，跟骨结节上移，骨折线波及跟距关节面，治疗困难，必然产生创伤性关节炎。 跟骨结节纵行骨折及斯托性骨折 跟骨结节横形骨折，又称“鸟嘴形”骨折 载距突骨折 跟骨前端骨折 影像学检查 跟骨侧位及轴位。 螺旋 CT 及三维重建 DR 术后DR 跟骨轴位片 跟骨轴位片常用来确定骨折类型及严重程度。 判定预后情况及指导手术方案。 CT 三维重建 治疗方案发展简史150年 跟骨骨折主要治疗原则 基于生物力学和临床的研究，跟骨骨折的复位固定应满足以下要求: （1）准确复位，对涉及关节面的骨折