急性冠状动脉综合症.ppt

稳定性心绞痛 发作性胸痛 诱发方式：多因劳累、情绪激动的当时 持续时间：数分钟 一般20分钟 缓解特点：休息或含化硝酸甘油数分钟(5) ST-T改变 症状相关的、一过性、动态的 必要时借助动态心电图、负荷心电图、负荷超声、冠脉造影明确诊断 不稳定型心绞痛 临床特点 AP于1个月内疼痛发作频率?,程度?，时限?，诱发因素变化 1个月内新发生的疼痛，并因较轻的负荷所诱发 休息状态发作或较轻活动即可诱发，包括变异性心绞痛 不稳定型心绞痛危险分层 组别 心绞痛类型 发作时ST段 持续时间 ↓幅度 低危 初发、恶化劳力型 ≤ 1mm 20min 无静息时发作 中危 1月内静息时发作 1mm 20min 梗死后心绞痛 高危 48h内静息时发作 1mm 20min 梗死后心绞痛 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) 特 点 症状持续时间长，疼痛剧烈，一般20min，硝酸甘油不能缓解 心电图 广泛导联ST段压低（除AVR 有时V1） T波对称型倒置（持续数天、数周） 无病理性Q波形成 心肌坏死标记物升高 注：小灶梗死、 内层梗死室壁的1/2，无Q波 非ST段抬高ACS的治疗原则 一般治疗和监护 药物 抗拴 阿斯匹林+氯吡格雷+低分子肝素 抗缺血 β受体阻滞剂 硝酸酯制剂 钙拮抗剂 稳定斑块 他汀类 ACEI 合并糖尿病或左室功能不全时 介入治疗（ PCI ） 外科搭桥（CABG） ST段抬高心肌梗死(STEMI） 特点 是因持久而严重的心肌缺血引起部分心肌缺血性坏死。 临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变。 病 理 前降支闭塞，引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔梗死。 回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、膈面（优势型）和左心房梗死，可累及房室结 右冠状动脉闭塞，引起左心室膈面（优势型） 、后间隔和右心室梗死，可累及窦房结和房室结。 左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死。 病 理 心肌病变 1～2小时大部分心肌凝固性坏死 6小时后出现肌溶灶 1～2周后出现肉芽组织 6～8周后心肌纤维化，瘢痕愈合 透壁梗死 梗死灶超过室壁的1/2，出现病理性Q波 小灶梗死、 内层梗死室壁的1/2，无Q波 病理生理 Killip分级 急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭，按Killip分级法分为： Ⅰ级 尚无明显心力衰竭 Ⅱ级 有左心衰竭 Ⅲ级 有急性肺水肿 Ⅳ级 有心源性休克 病理生理 心肌重构 心腔扩大 形状改变 球形 室壁变薄 收缩功能、电活动改变 临床表现 差异巨大：临床表现与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关。 先兆 发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状， 恶化性心绞痛，疼痛伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等，同时心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高。 症 状 疼痛 程度较重 持续时间较长，可达数小时或更长 休息和含用硝酸甘油多不能缓解 烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感 全身症状 发热、心动过速、白细胞↑和血沉↑ 一般在疼痛发生后24～48小时出现 T 38度左右 1周 胃肠道症状 常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛 心律失常 多发生在起病1～2周内 24小时内最常见 可伴乏力、头晕、晕厥等症状 以室性心律失常最多 其是室性期前收缩 频发、成对、短阵VT、多源性R on T 心室颤动 低血压和休克 心力衰竭 体 征 心脏体征 心脏浊音界可轻度至中度增大 心率多增快，少数也可减慢 心尖区S1减弱,第四心音奔马律 出现心包摩擦音(反应性纤维性心包炎) 心尖区可出现粗糙的SM (二瓣乳头肌功能失调或断裂所致) 可有各种心律失常。 血压 极早期血压可↑几乎所有患者都有血压↓