浮动膝的手术治疗.ppt

浮动膝的手术治疗 概 述 定义 :浮动膝损伤（floating knee）系指同侧股骨和胫骨同时发生骨折，使膝关节与其股骨和胫骨的连续性中断，从而失去其稳定性呈为“浮动”状态。 发病特点: 在交通、建筑等现代社会事业高速发展的今天，此类损伤渐为多见。多因交通事故或建筑安全事故等产生的高能量暴力直接使膝部受到严重创伤，致使膝关节与股骨和胫骨连续同时中断，下肢稳定性完全丧失，部分残余能量可伤及髋臼、踝部，伤情严重复杂，处理困难。 此类损伤多有局部明显肿胀畸形，常为开放性，早期可伴有失血性休克、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征等，晚期可继发创伤性关节炎、关节纤维性僵直、骨关节感染、骨不连、骨缺损等，病死率、致残率均高，常给患者本人、家庭及单位带来较为沉重的经济负担和不良影响。因此，正确认识及实施其诊治原则，具有极其重要的临床意义和社会价值。 文 献 回 顾 国内外对浮动膝相关临床研究始于二十世纪八十年代，专业文献散见报道。 Adamson等于1992年报道，总结了多年的临床观察，较为详细地提出了“浮动膝”的概念，并完善了分型。 Arslan、Schiedts均作了浮动膝—同侧胫骨、股骨骨折的相关临床研究，提出了相应的临床处理原则和实施方案，但对发病机制、病理阐述有待于进一步深入。 Yokoyama则在其文献中报道了多变量分析评估浮动膝损伤的功能恢复情况。 国内对浮动膝的关注兴起于二十世纪末，多提倡手术干预。 刘英杰回顾性分析46例，认为内固定治疗为其有效的治疗方法； 彭翠兴等采用交锁钉、钢板及外固定支架治疗，优良率83.9%； 王洪等在列举的文献中报道用交锁髓内钉治疗同侧股骨和胫骨骨折8例，伤口均能甲级愈合，功能恢复良好。 《骨与关节损伤》（第二版)中提出浮动膝相关概念、分型和治疗方法，进行了理论总结。 泰州地区诊治情况 泰州地区工业、交通相对较发达，交通事故和安全事故发生率较高，发生浮动膝损伤约占创伤的２－３%， 浮动膝的临床研究虽有较大进展，但在基层医院普遍重视不足，对其发病机制、病理特点、诊疗原则和实践处理尚缺乏系统规范的专业性认识，发生早期并发症致使保肢失败和严重晚期并发症功能残疾不在少数。 该损伤治疗已常规在泰州市人民医院开展，以积极可靠的手术内固定简化了病情的复杂性，在消除骨折“浮动”因素导致局部软组织继发损伤威胁的同时，也有利于患者的医疗及护理、全身情况的进一步改善和其他合并伤的处理，有效的解决了临床需求。 临 床 表 现 明确的下肢严重创伤史 多伴有颅脑外伤、胸腹外伤、骨盆骨折、脊柱骨折、休克等复合伤 多见有血压下降、呼吸循环障碍、瞳孔改变等生命体征不稳定现象 局部多段肿胀畸形、骨擦音、反常活动，末梢循环不良，多伴开放性伤口，污染严重，常见患肢血管神经损伤及软组织皮肤坏死或缺损 诊 断 方 法 简要查体，掌握生命体征、全身情况及可能合并伤。 所有病人均行血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、腹部Ｂ超、生命体征监测等检查，必要时行颅脑、脊柱骨盆CT或MRI。 Ｘ线检查，关节内骨折必要时行ＣＴ扫描及三维重建检查，详细明确骨折情况。 通过入院时体检和局部肢体血运、软组织损伤、有否开放性伤口以及合并损伤和相关检查综合评估并记录病情。 骨 折 分 型 根据骨折的部位、类型及是否波及关节以及有否开放性伤口而行分类： 　　Ａ型：骨干骨折型。指股骨髁上部以上至股骨干中上１／３和胫骨髁下部以下至胫骨中上１／３段同时骨折。 　　Ｂ型：双髁部骨折型。股骨髁部与胫骨髁部同时发生骨折，关节面常受损。 　　Ｃ型：一侧骨干，另一侧髁部骨折。 　　Ｄ型：一骨或两骨均为开放性损伤。 治 疗 路 径 一、术前治疗 积极抗休克处理及全身支持，改善一般情况。 尽快建立多通道快速补液，首选深静脉置管。快速有效扩容，优先处理危及生命的损伤，采取局部制动、骨牵引、解除血管痉挛等治疗力保伤肢循环。Ｄ型损伤早期有效清创。 二、手术方法 手术治疗原则：生命体征平稳后，尽早妥善内固定治疗。根据骨折分型，采取妥善的内固定治疗，遵循坚强固定、微创操作的原则。 具体手术方案： Ａ型——梅花钉、胫股骨交锁钉 Ｂ型——股骨、胫骨髁部钢板治疗如ＤＣＳ、Ｔ型钢板、三叶草形、高尔夫钢板等，关节面损伤可结合可吸收螺钉使用。 Ｃ型——以上二型内固定行杂交式使用，以坚强固定为原则。 Ｄ型——积极有效清创后则转为以上三型之一，视伤口