血液透析患碎者的皮肤问题.ppt

血液透析患者的皮肤问题 维持性透析患者大多存在不同程度的皮肤问题，发生率接近100%，主要表现为皮肤瘙痒、皮肤坏死和感染、皮肤硬化及色素沉着。可以影响患者的生活质量，引发严重的不适、焦虑、抑郁和睡眠障碍，是患者主观舒适度降低的重要原因。 概述 瘙痒症钙性尿毒症性小动脉病（钙化防御）肾性系统性纤维化迟发性皮肤卟啉病色素沉着皮肤干燥结节性痒疹细菌、真菌、和病毒感染紫癜口角炎尿毒症冻疮 常见的皮肤损害 皮肤瘙痒uremic pruritus 流行病学 60％透析患者存在皮肤瘙痒，其中37%表现为严重瘙痒，造成患者焦虑、抑郁和睡眠障碍，严重影响患者的生活质量，最近的DOPPS研究表明皮肤瘙痒与透析患者死亡风险增加有关。 发病机制 电解质紊乱：活检发现瘙痒患者皮肤钙、磷、镁含量增高，而紫外线照射后，不仅可以缓解瘙痒，且皮肤磷含量下降。 继发性甲状旁亢：可致高钙血症、皮肤钙化和刺激皮肤肥大细胞释放组胺。 氮质代谢产物潴留：氮质代谢产物对皮肤的刺激、使皮脂腺及汗腺萎缩，使皮肤出现不同程度的干燥、脱屑而引起瘙痒。 过敏：肝素、软化血透管通路增塑剂及消毒剂环氧乙烷、胶布等可刺激透析患者皮肤肥大细胞增殖，导致血组胺浓度增高诱发皮肤瘙痒。 β2微球蛋白潴留。  治疗 基础治疗 充分血透 采用生物相容性好的透析膜 血液滤过、血液灌流 控制钙磷水平、治疗继发性甲旁亢 局部治疗： 外用辣椒素软膏、 他克莫司软膏、 月见草油。 全身性治疗： 中波紫外线疗法，波长280-315nm，每周全身照射3次 加巴喷丁：是一种用于抗惊厥的γ-氨基丁酸类似物。每次透析后给予100-300mg，能显著减少瘙痒程度，但应注意其神经毒性，如眩晕、嗜睡、昏迷，应从100mg低剂量开始使用。 口服活性炭 选择性5-HT3受体拮抗剂恩丹西酮，需更多的临床验证。 沙利度胺 抗组胺药 其他措施： 睡前温水洗浴、 中药洗浴、 降低透析液镁离子浓度 低温透析等 钙 化 防 御calciphylaxis 基 本 概 念 钙化防御(calciphylaxis) 或 钙性尿毒症性小动脉病(calcific uremic arteriolopathy, CUA)： 以系统性小动脉钙化和组织缺血为特征的一种少见、但致命的血管性疾病； 主要表现：动脉血管钙化和皮肤溃疡、周围组织缺血性坏死，严重者出现坏疽。 流 行 病 学 发病率： 维持性血液透析：4.1% 肾移植：1.0% 女性多见 男:女 1:3 预后差：1年生存率45%，5年生存率35% 主要死因：败血症 钙化防御发病机理 可能机理： 钙磷代谢异常：高血钙、高血磷和钙磷乘积升高 甲状旁腺激素升高：PTH刺激血管内膜增生，导致血管闭塞。 部分钙化防御患者存在明显高凝状态 皮肤钙含量常升高 临 床 表 现 中老年和女性发病率相对较高 病损部位：好发于较柔软(富含脂肪)的组织区域，乳房、腹部、大腿等部位最常见，皮肤和皮下组织损害最明显；皮肤损害表现为孤立或多发性皮损，进展迅速，常发红，类似于蜂窝组织炎，或网状青斑样脱皮、或呈浅紫色硬结. 主诉症状：剧痛难忍，前驱症状常常是感觉过敏。 体检：损伤远端可触及血管搏动，末期可出现难以愈合的皮肤溃疡、坏死和缺血坏疽，常伴有感染。 其他：骨骼肌、心肌缺血性损害，关节、阴茎和内脏器官受累。 钙化防御 钙化防御 并发钙化防御时指端缺血性坏死 钙化防御：皮肤溃疡 Mayo Clin Proc. 2006;81(1):9 生殖器及大腿处的钙化防御 诊 断 尚无基于实验室检查指标的诊断标准，典型的皮肤损害是诊断钙化防御的主要线索 存在高危因素、皮肤损害和血清PTH、高血钙、高血磷、钙磷乘积4.52(mmol/L)2,或55(mg/L)2时可作出临床诊断 需排除其他引起钙化防御样皮损的血管性疾病 传统治疗 1.创面处理:局部治疗与烧伤治疗相似。 2. 改善血清钙磷紊乱:血钙,血磷,钙磷乘积控制在目标值，即血清磷1.78mmol/L,血钙2.37mmol/L,钙磷乘积4.52(mmol/L)2。 3.调整透析方案: 低钙透析液：采用低钙透析液(钙浓度 1.25mmol/L) 加强透析：延长透析时间、增加透析频率 4.治疗继发性甲状旁腺功能亢进 5. 高压氧治疗 钙化防御治疗的新进展 硫代硫酸钠(sodium thiosulfate,STS) 2 二磷酸盐 * * * 硫代硫酸钠既往临床上主要用来治疗氰化物中毒，以及砷、汞、铅中毒。 * * * 硫代硫酸钠既往临床上主要用来治疗氰化物中毒，以及砷、汞、铅中毒。