急诊ICU重症患者镇静剂应用.ppt

急诊ICU重症患者镇静剂的应用 承德市中心医院急诊科 李文 镇静剂治疗 镇静治疗的必要性 镇静治疗的目的 镇静治疗的要求 镇静深度评分系统 镇静治疗药物 镇静剂的选择方案 危重症病人镇静治疗的必要性 自身严重疾病的影响：病人因为病重而进行的各种临床诊治操作，自身伤病的疼痛。 环境因素：病人被约束 于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪声及邻床病人的抢救或死亡等恶性刺激，易使患者睡眠剥夺。 隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。 对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心。 危重症病人镇静治疗的必要性 国外的调查表明，离开ICU的患者中约有50％的病人对ICU中的经历保留有痛苦的记忆，70％以上病人在ICU存在焦虑与躁动。 最近的研究表明：躁动可对患者产生有害影响，导致患者与呼吸机对抗、无意的拔除装置和导管。 在ICU抢救生命、治疗疾病的过程中，必须尽可能减轻危重病人的痛苦与恐惧，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人病情或影响其治疗。 镇静治疗应作为ICU内病人的常规治疗，是ICU治疗的重要组成部分。 危重症病人镇静治疗的目的 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋； 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间痛苦的记忆； 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，保护病人的生命安全； 危重症病人镇静治疗的目的 降低病人的代谢率，减少其氧耗氧需,使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担； 有少数报道还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。 危重症病人镇静治疗的目的 当患者出现焦虑或激越（ICU常用烦躁一词）的表现时，首要任务是发现并治疗任何基础生理学紊乱，例如低氧血症、低血糖、低血压、疼痛、酒精和其它药物的戒断。 ICU病人镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段(包括环境、心理、物理疗法)祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之上，开始镇静治疗。 危重症病人镇静治疗的要求 ICU病人的镇静治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害。 适度的镇静治疗可使重症病人处于“休眠”状态,降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间。 危重症病人镇静治疗的要求 镇静-遗忘治疗要确保产生遗忘效应。没有遗忘，许多患者会回忆起他们在ICU中不愉快或可怕的经历，会导致创伤后应激综合征(post-trau-matic stress disorder， PTSD)。资料显示：4~15%的ICU存活者可能发生PTSD 。 使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU镇静治疗计划中最基本的环节，不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，使之变得迟钝或思维混乱，导致躁动延缓疾病的恢复。 镇静深度评分系统 Ramsay量表 镇静深度评分系统 目前，世界上应用最广的是Ramsay 等提出的Ramsay 镇静深度评分系统。在ICU 镇静研究中，60%以上采用此评分系统。 通常认为镇静指数2 和3 为理想的镇静水平。在这一水平上，患者自觉舒适并且能表现合作, 对呼唤有反应。 研究表明，合理采用镇静评分系统并制定规范化的镇静治疗方案有利于降低危重患者的呼吸机使用时间。这一做法正被越来越多的治疗中心采用。 镇静深度评分系统 镇静深度评分系统 Riker镇静－激越量表（sedation- agitation scale,SAS）是第一个在危重病成人患者中被证实可靠和有效的量表。SAS通过描述患者行为的7条项目，对患者的意识水平和激越进行评分（表2）。它在评估者间的良好的可靠性易被证实，有效性也得到证实。 镇静深度评分系统 运动活动评价量表（MAAS）由SAS发展而来，也在危重病患者中证实有效和可靠。MAAS具有7个分类，描述患者在刺激下的行为 。 温哥华相互作用与镇静量表（VICS）也能够有效用于成年危重病患者的镇静评价。使用VICS评分系统时，独立评价患者的相互作用和交流能力，及其活动或躁动的水平。尚未检验使用VICS确定理想的镇静终点。另一个量表是Observer警醒／镇静评价量表，它常用于手术室，但不能评价激越、并且从未在ICU中检验。COMFORT量表已在ICU环境中广泛检验和应用，但它仅适用于儿童。 镇静治疗药物 目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和异泊酚(propofol)，但二药单用均没达到理想镇静的要求。 危重病人理想的镇静药物应具备以下特