围手术期急性心肌缺走血与心肌梗死.ppt

对冠心病病人，特别是伴有高血压或既往有心肌梗死者，以及手术中曾发生血压急剧波动者，术后应持续监测心电图，每日做一次全导联心电图，并与术前心电图比较。 防　治－－术后处理 血管手术后早期最易出现心肌缺血，甚至心肌梗死，最常见于术后3日内。 防　治－－术后处理 术后突然出现低血压、呼吸困难、发绀、心动过速、心律失常或充血性心力衰竭征象时，均应考虑到急性心肌梗死的可能，应立即进行心电图和有关血清酶学检查，以便及早诊断，及时处理。 防　治－－术后处理 ①防止低血容量和其他原因所致的低血压，一旦发生，应针对原因及时予以纠正； ②防止高血压和心动过速。对单纯高血压，可给予舌下含服硝苯地平，静脉硝酸甘油或其他降压药；对伴高血压的心动过速，可静脉注射普萘洛尔或拉贝洛尔，使心率降至100/min以下；注意气管内吸引； ③纠正水、电解质与酸碱紊乱，尤其脱水和低钾血症； ④充分给氧，预防肺部并发症； ⑤避免高热和寒战而使耗氧量增加；避免低温； ⑥消除疼痛； ⑦维持适当水平的血细胞比容。 防　治－－术后处理 特别注意的问题 病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后 围手术期心肌缺血 非常感谢！ Questions ? 肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH 急性心肌缺血监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱 具有更高的敏感性和特异性。肌钙蛋白I与T升高的时间过程为：2～12h内升高，10～24h达到峰值，如不发生进一步的心肌损伤，5～14d内恢复正常。肌钙蛋白对排除术后即刻AMI，或CPK-MB正常但临床高度怀疑有AMI存在的病人具有特殊的诊断意义。 肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH 监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱 通常LDH1是一种非特异性同工酶，急性肾梗死、AMI、溶血、溶血性贫血均可使LDH增高。特异性同工酶LDH1/LDH2比值超过1，提示AMI。 监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱 AMI时血清酶学变化特点 项目 心脏肌钙蛋白 CPK CPK-MB AST LDH1 cTnI cTnT 开始升高(h) 2～12 2～12 6 4～6 6～12 12～24 峰值时间(h) 10～24 10～24 24 10～24 24～48 48～72 持续时间(d) 5～10 5～14 3～4 2～3 3～5 6～14 Swan—Ganz四腔漂浮导管 监测CVP、PAP、PCWP、CO、CI 及时、全面获得血流动力学变化的全部资料 了解病人的循环情况 指导药物治疗 监测与诊断标准--血流动力学检测 心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 监测与诊断标准--血流动力学检测 心脏指数( CI，L/min?m2 )：正常值2.7～4.3，一般均2.2；若CI≤2.2，反映CO降低。 心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 监测与诊断标准--血流动力学检测 PCWP是心肌缺血早期、敏感的指标，但是其敏感性与特异性不如ECG和TEE。 心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 监测与诊断标准--血流动力学检测 了解心肌供氧与需氧之间是否平衡。这项指标可间接地反映心肌耗氧量，正常时不超过12000。如将RPP乘 PCWP，则得到三联指数（triple index, TI）。此指标较RPP反映心肌耗氧量更准确，一般不应超过150000。 利用坏死心肌细胞中钙离子能结合放射性焦磷酸盐或坏死心肌细胞的肌凝蛋白可与其特异抗体结合的特点，静脉注射99mTc焦磷酸盐或11Iin-抗肌凝蛋白单克隆抗体，进行热点扫描或照相；利用坏死心肌血供断绝和瘢痕组织中无血管以致201T1或99mTcMIBI不能进入细胞的特点，静脉注射这种放射性核素进行冷点扫描或照相，均可显示心肌梗死的部位和范围。 监测与诊断标准--放射性核素检查 冠状动脉造影仍是发现CAD和CAD定量的标准方法。该检查可获得血流动力学参数、心脏与冠状血管的解剖以及室壁异常运动等信息。临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉管腔狭窄一般已达70%以上。 监测与诊断标准--冠状动脉造影 必须至少具备下列标准中的两条，才能诊断为AMI： （1）典型的缺血性胸痛病史； （2）典型ECG动态改变； （3）血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。 心肌梗死监测与诊断标准 病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后 围手术期急性心肌缺血 术前评估 术前用药 术中麻醉处理原则 麻醉药物与麻醉方法的选择 术后处理 治疗 围术期心肌缺血--防治 术前确定有心肌缺血者： 是否需进