美国内分泌学会多囊卵巢综合征诊疗指南解读.ppt

2015-3-23 南昌大学江西医学院 美国内分泌学会多囊卵巢综合征诊疗指南解读 PCOS 多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是一类复杂的异质性疾病，病因尚不清楚。目前世界范围内 PCOS 的诊断和治疗标准尚不统一，为此，美国内分泌学会（ The Endocrine Society）2013 年颁布了 PCOS 的诊疗指南（以下简称指南），以进一步扩大共识，规范操作。 指南以循证医学为基础，用 GRADE 系统明确了证据质量和推荐强度，评价了不同质量方案的重要结局，从临床医师、患者及政策制定者角度做出了实用的诠释。指南从诊断标准、合并的其他临床问题及治疗策略三个方面提出建议，并详述相关循证依据，本文将逐一解读。 一、诊断标准 自 1990 年来，国际上先后有 3 种不同的诊断标准问世，包括 1990 年美国国立卫生研究院（NIH）在马里兰制定的诊断共识，2003 年欧洲人类生殖及胚胎学会（ESHRE）和美国生殖医学学会（ASRM）在阿姆斯特丹制定的诊断标准，以及 2006 年雄激素过多学会（AES）制定的诊断标准。 在这 3 种诊断标准中，雄激素过多的临床和（或）生化表现是公认的一项指标。因 PCOS 是排除性诊断，所以还需要除外甲状腺疾病、高催乳素血症、非典型先天性肾上腺皮质增生（CAH）、分泌雄激素的肿瘤、Cushing 综合征、下丘脑性闭经、原发性卵巢功能不全等可以导致类似临床表现的疾病。 一、诊断标准 与上述标准不同，在我国现行的 PCOS 诊断标准中，月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外，再符合下列 2 项中的一项，并排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病后，可诊断为 PCOS：（1）高雄激素的临床表现或高雄激素血症；（2）超声表现为多囊卵巢。 本指南沿用 2003 年鹿特丹诊断标准，即符合以下 3 条中的 2 条，并排除其他疾病导致的类似临床表现，即可诊断 PCOS：（1）雄激素过多的临床和（或）生化表现，如多毛，痤疮，雄激素性脱发，血清总睾酮或游离睾酮升高；（2）稀发排卵或无排卵；（3）卵巢多囊样改变，即单侧卵巢体积增大超过 10ml（排除囊肿及优势卵泡）或单侧卵巢内有超过 12 个的直径 2~9mm 卵泡。 一、诊断标准 如果患者存在高雄激素的临床表现，且合并女性男性化，那么血清雄激素测定可以不作为诊断必需。同样，若患者同时存在高雄激素体征和排卵障碍，那么卵巢超声表现可以不作为诊断必备条件。对于鉴别诊断，本指南推荐所有患者筛查 TSH、催乳素及 17 鄄羟孕酮，来除外一些常见的可致相似临床表现的疾病。 PCOS 高发于育龄女性，对于非育龄女性，如青春期、围绝经期及绝经后女性，指南特别提出诊断侧重点不同。对于青春期女性，诊断应基于临床和（或）生化高雄激素表现及持续性稀发月经，并除外其他原因导致的高雄激素表现。 青春期痤疮可为暂时性，故不能单独作为高雄激素临床表现的诊断依据，青春期多毛相对成人来说出现缓慢，亦不严重，但相比痤疮来说能更为有力地提示高雄激素血症。雄激素性脱发暂不能作为青春期高雄激素血症的临床依据。 一、诊断标准 在鹿特丹标准中，卵巢形态学改变是基于经阴道超声诊断，经腹超声并不能准确反映卵巢形态改变，但前者在青春期女性的实施中存在伦理问题，加上无排卵及卵巢多囊样改变可为性成熟过程中的自然阶段，因此指南建议不要将卵巢多囊样改变作为诊断青春期 PCOS 的依据。 对于围绝经期及绝经后女性来说，新发 PCOS 可能性不大，其自育龄期开始的持续性稀发月经及高雄激素表现可以作为诊断依据。PCOS 患者进入围绝经期后，卵巢体积和卵泡数目减少的速度较正常女性来得缓慢，有报道称雄激素水平下降可以缩短 PCOS 患者的月经间隔，使稀发月经的表现得以改善，从而多数临床症状反而得到缓解。因此，对于围绝经期女性来说，卵巢多囊样改变更加支持该诊断。 二、相关临床问题的认识 1. 皮肤病变 多毛、痤疮和雄激素性脱发是典型的高雄激素血症的皮肤表现，在合并肥胖的 PCOS 患者中还可见到黑棘皮症。由于人种和地理差异，多毛在普通人群中的发病率为 5%~15%，但在 PCOS 患者中高达 65%~75%，并且在合并腹型肥胖患者中更为突出。 但其出现并不能预测排卵障碍，与以往指南相同，本指南仍然推荐使用 Ferriman-Gallwey 评分来评估多毛的程度。痤疮在青少年患者中较多见，发病率为 14%~25%，雄激素性脱发出现较少且较晚，有研究表明其与代谢综合征以及胰岛素抵抗存在关联。指南要求对 PCOS 患者进行全面的皮肤病变的评估，但因评估存在一定的主观性，对于激素避孕药治疗无反应的痤疮及脱发，需请皮肤科医师会诊。 二、相关临床问题的认识 2