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PAGE 附件： 档案编号 贴牌制造特种劳动防护用品安全标志 申 请 书 申请单位 （盖章） 填写日期 年 月 日 国家安全生产监督管理总局 监制 填 表 说 明 1.贴牌商申办特种劳动防护用品安全标志使用此表。 2.申请书应用A4纸打印,并装订成册。一律用中文填写，字迹要工整。 3.申请单位应如实填报相关内容,填写申请单位名称应与申请单位公章一致。 4.申请书首页的档案编号不用填写。 5.申请书可在下面两个网址中下载。 6.联系方式: 单　　位：特种劳动防护用品安全标志管理中心 地 址: 北京市朝阳区惠新西街17号 邮政编码: 100029 联系电话: (010)64973361 传 真: （010网 址: (国家安全生产监督管理总局) (中国安全生产科学研究院) E-mail: HYPERLINK mailto:la@ la@ 表一 贴牌商基本情况表 单 位 名 称 单位英文名称 通 讯 地 址 邮政编码 网址及电子邮箱 单 位 负责人 职务 职称 单位职工总人数 其中：技术人员数 联 系 人 联系电话 传真 营业执照 注册号 营业执照 注册日期 注册资金（万元） 注 册 商 标 经济性质 办公场所建筑 面积（M2） 表二 贴牌商简介 表三 申办贴牌特种劳动防护用品安全标志产品登记表 序号 产品名称 规格型号 执行标准编号 表四 贴牌产品近三年销售情况表 年 份 产品名称 型 号 规 格 内销数 （件） 出口数 （件） 出 厂 价 国内销价 （人民币：元） 国外销价 （美元） 表五 贴牌商主要检测设备、仪器明细表 序号 名 称 型号规格 数量（台、套） 生产厂 精度等级 完好状况 备 注 表六 贴牌商自检合格率汇总表 产品名称： 型号： 标准代号： 申 请 贴 牌 单 位 检 验 备 注 月份 批次 合格批次 不合格批次 批次合格率（%） 不合格项目 表七 制造商基本状况表 企业名称 企业开工年份 安全标志 证书编号 产品安全标识 编号 企业人员统计数 职工总数 管理 人员 技术 人员 其中： 检验人员 工 人 备 注 高 级 工程师 工程师 助 理 工程师 技术员 占地面积M2 建筑面积M2 生产面积M2 设 备 数 （台） 生产设备总台数 设备完好率（%） 检测设备台数 检测设备完好率1% 年 份 年 年 年 近三年总产值（万元） 注：每一个制造商填写一份，制造商为多个时可复制本页填写。 PAGE 表八 制造商简介 注：制造商为多个时，可复制本页填写。　 特种劳动防护用品安全标志管理中心综合审查结论 （印） 年 月 日 核发的特种劳动防护用品安全标志证书编号、标识编号 有效期限 年 月 日至 年 月 日 备 注