腓肠神经营养血管皮瓣--刘应良 (1).pptVIP

腓肠神经营养血管皮瓣 Introduction 腓肠神经营养血管皮瓣是一个很有魅力的皮瓣，尤其是在一些基层医院 随着显微外科解剖的发展，认为该皮瓣的主要血供是来自腓动脉的外踝后上穿支，故有的文献也描述为腓动脉外踝后上穿支皮瓣 由于对穿支皮瓣的认识，很多人认为皮神经营养血管皮瓣过时了 ----经典皮瓣 我对该皮瓣的体会也通过了三个阶段：崇拜—否定—经典，可以说是一波三折 我的几个观点，患者说做这个讲座的目的和动因： 1、皮神经营养血管皮瓣为后期穿支皮瓣等的发现和发 展做出了巨大的贡献，是经典皮瓣； 2、和腓动脉穿支皮瓣可以说不是一回事，这和手术理念上就可以有本质的区别，比如穿支皮瓣是不带深筋膜的，所以二者不能混谈或代替； 3、腓肠神经营养血管皮瓣仍有存在的价值，尤其是在一些基层医院、没有能力开展穿支皮瓣的地方，毕竟穿支皮瓣对术者有较高的技术要求，所以作为一种术式的存在，包括在一些穿支皮瓣切取困难的病例中，仍然有其非常经典的价值。 皮瓣的血供基础 皮神经周围有丰富的营养血管丛，按皮神经的行程切取皮瓣，可以获得轴型血供。 腓肠神经常与小隐静脉伴行，浅静脉周围同样有丰富的血管丛，可以一同切取，增加皮瓣的血供。 深筋膜包含丰富的血管丛，携带一定的深筋膜能增加皮瓣的成活。 所以近年有“腓肠神经-小隐静脉营养血管筋膜皮瓣”之称。 关于腓动脉穿支血管 腓肠神经营养血管皮瓣作为一种术式存在，是有其经典价值的。但理解上我们有必要认识一下穿支血管。 腓动脉在行程中发出5~8支（不同文献报道不同，个体有差异）穿支血管，穿支血管之间相互吻合行成链式血供，成为皮瓣的轴心血供系统。 故以最远端的穿支为蒂可以切取远端蒂皮瓣，可以逆行修复足踝部大量缺损。 解剖图解（图片引自《皮神经营养血管皮瓣》徐永清等著） 腓肠神经营养血管皮瓣手术设计 点：外踝后上约5CM，轴心线上（见下） 线：即腓肠神经营养血管的轴心线。取外踝与后正中线连线的中点， 与腘窝中点的连线即为皮瓣的轴心线。和小隐静脉走行一致，所以可以依据小隐静脉设计。小隐静脉周围也有营养血管，故将腓肠神经-小隐静脉包含在里面，可以增加血供。 面：①皮瓣切取的面可达30×10cm，但我们认为人的肢体大小不一，仅做参考，一般小腿中下段后、外两侧都可以根据供区创面设计皮瓣，皮瓣的面积应比缺损面积稍大约20%； ②皮瓣的解剖面为深筋膜深面。 弧：皮瓣旋转的弧度或弧面。可逆行旋转180度，修补足踝部皮肤软组织缺损。 手术步骤 1、创面彻底清创、止血； 2、重新消毒、铺巾，更换手套及器械，沿设计切取皮瓣：一直切到深筋膜，深筋膜深面掀起皮瓣，皮瓣边缘以缝线间断缝合以防深筋膜与皮瓣撕脱分离；切取约3CM宽蒂部，可带皮肤形成皮桥或不带皮肤切取裸蒂； 3、转移：明道（切开转移）或暗道（打隧道联通皮瓣供区和受区）转移。； 4、无张力缝合修复受区； 5、通畅引流。 典型病例1 彻底清创，切除周边帖骨疤痕及坏死骨质 术后水肿逐渐消退，外观满意 皮瓣色泽红润，血运良好。骨髓炎渐愈，骨折开始生长 典型病例2 术前X线片：肺部未见恶性肿瘤转移病灶；跟骨受累 彻底切除瘢痕肿块、受累骨质，快速冰冻病理检查为良性 切取皮瓣 皮瓣旋转修复受区，通畅引流，供区植皮修复 皮瓣色泽红润，血运良好 术后三个月复查，能正常行走 其它病例，在此不累述 术中见远侧穿支细小，选择上一的穿支作为旋转点 足背外伤缺损，肌腱外露 跟部肿瘤 手术心法要旨 我们总结了一些心得，对于初学者，可能是比较好的建议 1、腓动脉远侧穿支血管位于外踝后上约5~7cm，术前彩超探查帮助确定旋转点，可以确保不损伤穿支，控制供区损伤，又可以减少皮瓣无效蒂长度，对于盲切，可能只能提高旋转点来保守切取皮瓣； 2、深筋膜含有丰富的血管网，深筋膜下切取皮瓣，蒂部保留一定宽度的深筋膜，形成“腓肠神经-小隐静脉-筋膜皮瓣”，可以增加皮瓣血供，有利皮瓣成活； 手术心法要旨 3、初学者而言，皮瓣不宜切取过大，如果需切取较大或旋转较远，选择其它皮瓣手术，不如外踝上穿支皮瓣； 4、我们建议明道转移，除非有较高的手术经验和技术保障； 5、严格术后功能锻炼，恢复良好的肢体功能； 6、必要时而且皮瓣整形，改善皮瓣臃肿情况 谢谢！ * * 刘应良 云南省楚雄州人民医院骨一科 (人民南路主院区) Sural neuro flap 腓肠神经的走行分布 腓肠神经营养血管 解剖图解 （图片引自《皮神经营养血管皮瓣》徐永清等著） 穿支血管 外踝骨折，某州中医院行钢板内固定术后创口未愈，钢板外露，流脓、渗液，换药不愈，外院行内固定取出术后换药仍未愈合。转我院治疗，诊断为骨髓炎，给钻孔引流，换药控制感染，腓肠神经营养血管皮瓣修复。 手术设计（仅供参考） 皮瓣切取完成，