危重患者病爱情观察.pptVIP

格拉斯哥（Glasgow ）计分 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛屈曲 3 不能发声 1 刺痛过伸 2 不能活动 1 意义量表最高分是15分，最低分是3分，分数越高，意识状态越好。低于3分者为深昏迷。GCS评分为3-6分说明患者预后差。 一般状况的观察 皮肤与黏膜：颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿等 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜广泛出血提示发生了DIC 常见临床表现—烦躁不安 病情变化前的表现之一 休克、脑疝、大出血前、昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎 切忌轻易错过 危重患者病情观察 临泉县人民医院 危重患者病情严重、变化快，随时可能发生生命危险。 病情观察是临床护理工作中的一项重要内容。护士及时发现病情的变化，通过分秒必争的抢救和细致的生理心理护理，对患者的预后、转归，起着至关重要的作用。 病情观察的内容 生命体征的观察 意识状态的观察 瞳孔的观察 一般状况的观察 特殊检查和药物治疗的观察 二、急危重症的快速识别 要点——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 血 压 BP blood pressure 生命八征（1） 1 2 3 4 2 3 体 温 T temperature 呼 吸 R respiration 脉 搏 P pulse 皮肤粘膜 skin membrane 生命八征（2） 5 2 3 8 6 7 神 志 C consciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 A apple of ones eye 生命体征 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。 1 体 温 （T） 体温应观察温度高低、热型及其伴随症状。 正常值为 36 ~ 37.5℃； 体温超过 37.5℃称为发热， 低于 35℃称为低体温。 若体温低于35℃或 突然升高达40℃以上提示病情严重。 2 心率 P 心率应观察频率、节律的改变。 正常 60~100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。 如心率小于80%次/min，常见于颅内压增高、高钾、洋地黄中毒等。大于120%次/min ，常见于发热、低钾、甲亢、休克、低氧血症等。最常见的心律失常是室性早搏和房颤。 3 呼 吸 R 呼吸应观察呼吸的频率、节律、深度、血氧饱和度以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻、呼吸衰竭等。 正常 14 ~ 28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致， 未闻及干湿罗音。 呼吸频率超过60次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。 正常呼吸与脉搏 年龄 呼吸 脉搏 呼吸：脉搏 新生儿 40-45 120-140 1：3 -1岁 30-40 110-130 1：3-1：4 -3岁 25-30 100-120 1：3-1：4 -7 岁 20-25 80-100 1：4 -14岁 18-20 70-90 1：4 4 血 压 应注意观察血压的高低、脉压的大小、不同部位血压差异，还应特别注意血压变化的原因。 正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压 ＞70 mmHg （平均动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg， 则称之为高血压。 5 神志C 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分≥ 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。 6 瞳孔A 正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中