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围术期肺栓塞 张如意 定义 1深静脉血栓形成（DVA） 血栓在深静脉内的不正常凝结，属于静脉回流障碍性疾病 2肺血栓栓塞（PTE） 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍，即通常所说的肺栓塞 3静脉血栓栓塞症（VTE） DVT和 PTE是同一种疾病在不同部位和不同阶段的两种重要的临床表现，统称为VTE 发生率 发生率 发生率 北大人民医院（2004年） 95例人工髋关节、膝关节置换术术后7-10天，多普勒显示下肢DVT发生率47.4% 北大第一人民医院（2005年） 147例髋、膝关节矫形手术，髋关节骨折内固定手术术后2周，超声显示下肢DVT发生率42.2 病因及危险因素 静脉血流缓慢 血管损伤 高凝状态 VTE的危险因素--原发性 抗凝血酶缺乏 纤溶酶原缺乏 因子Vleiden变异 因子Ⅻ缺乏症 （活化蛋白C抵抗症） 高半胱氨酸血症 先天性纤溶异常 抗心磷脂抗体综合症 其他一些异常 VTE的危险因素—继发性 患者因素 既往VTE因素 40岁 妊娠或产褥期 吸烟 显著肥胖 VTE的危险因素—继发性 合并疾病 静脉曲张，慢性静脉功能不全 血液黏滞性过高，狼疮抗凝作用，家族性高凝状态 血小板异常，肝素诱发血小板减少症 恶性肿瘤、化疗 脑卒中、瘫痪，长期制动，感染 充血性心力衰竭，心梗，慢性呼吸性疾病 肾病综合症，口服避孕药等 VTE的危险因素—继发性 手术因素 较大手术 下肢损伤或骨折 应用止血带 植入人工假体 VTE的危险因素—继发性 麻醉相关因素 中心静脉导管留置 麻醉 麻醉方式 DVT的临床表现 术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷、长期卧床、 起病较急，患肢肿胀、疼痛、活动后加重 压痛、索状物；皮肤青紫、皮温降低 足背动脉波动消失或减弱 深静脉血栓形成后综合症 栓子脱落→肺栓塞 PET的临床表现 清醒患者 胸膜炎性胸痛 气促、呼吸困难 缺氧 咳血 晕厥或休克 PET的临床表现 全麻患者 心血管性虚脱 PetCO2降低 PaCO2和PetCO2的梯度增宽 氧饱和度降低 DVA的辅助检查 加压超声成像：首选筛查 彩色多普勒超声检查：筛查 静脉造影：金标准 螺旋CT静脉造影：空间分辨力、敏感性、特异性高 血浆D-二聚体：500ug/L可排除DVT和PET PET的辅助检查 胸部X线片：鉴别诊断 血气分析：低氧血症，低碳酸血症 心电图： I导联S波深，ST段压低，Ⅲ导联Q波显著和T波倒置的波形，RBBB 超声心动图：间接—右室压力负荷过重，直接—血栓 肺血管造影：金标准 放射性核素肺扫描：肺灌注缺损与通气显像不匹配 螺旋CT动脉造影：无创、一线 ACP、AAFP的VET诊断指南 WELSS表预测DVT和PET的危险度 无合并症的年轻患者，无既往VET 病史预测价值较高 老年人或合并症较多者结合临床判断 DVT的WELSS评分 PET的WELSS评分 ACP、AAFP的VET诊断指南 DVT或PET低危：D-dimer DVT中危---高危 ： 超声检查 PET中危或高危： 影像学检查 围术期DVT的治疗 药物抗凝 低分子肝素或华法林，INR2.0-3.0 溶栓治疗 巨大的髂股DVT、有肢体坏疽风险者 围术期PTE的治疗 肺栓塞危险的分级与治疗 ACP、AAFP的VET治疗断指南 DVT—LMWH PET—肝素或 LMWH 门诊DVT或疑似PET--- LMWH 血栓后综合症--- 弹力袜 孕妇无特殊推荐 再发延长治疗时间 特定患者—长期LMWH 围术期VET的预防 1基本预防措施 2机械预防措施 3药物预防措施 基本预防措施 术中避免静脉内膜损伤 术后促进小腿深静脉回流 尽早开始下肢主动活动 尽早下床活动，弹力袜 机械预防措施 逐级加压弹力袜 足底静脉泵 间歇充气加压泵 药物预防措施 人工全髋、膝关节置换术 低分子肝素 术前12h或术后12-24h常规剂量，或术后4-6h常规剂量的1/2，次日常规剂量 戊聚糖钠 术后6-8h 2.5mg 维生素K拮抗剂 术前或术后当晚，INR2.0-2.5 用药时间不少于7-10天，不推荐联合用药 药物预防措施 髋部骨折手术 同前 低分子肝素：入院之日→手术 机械性预防措施：禁忌抗凝时 出院后 28-35天 脂肪栓塞 脂肪栓塞 肺实质或外周血液循环中发现脂肪球 肺栓塞综合症(FES) 骨盆或长骨骨折后24-48h，出现呼吸