非心脏手术患者心脏风险评估(任晖).pptVIP

非心脏手术患者术前心脏评估 安康市中心医院心内科 任 晖 外科手术患者需心内科会诊？ 血压 高/低 心率 快/慢，心悸、气短 心电图 电轴左右偏、窦速窦缓 窦律不齐、早搏ST-T改变 心脏增大 X片、UCG 有心脏病史 高龄人群 非心脏手术患者心脏评估 能否进行？ 手术安全性？ 术前术后用药？ 外科手术的心脏风险* 高危手术 (心脏事件?5%) 中危 (心脏事件?1%5%) 低危 (心脏事件1%) 急诊大手术,尤其老年人 胸腹腔内手术 内镜手术 主动脉、大血管及外周血管手术 颈动脉内膜剥脱术 活检手术 伴大量失血和液体丢失的手术 头颈手术 白内障手术 ? 骨科手术 乳腺手术 ? 前列腺手术 ? *《2014ACC/AHA 非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南》 外科手术心脏风险评估四步法 第一步 是否急诊手术？ 急诊手术立即送手术室，不考虑进一步的心脏评估和治疗 在术后择期进行危险分层 第二步 有无活动性心脏病？ 第三步 是低风险手术吗？ 安排手术 即使是高危患者，与低风险手术相关的致残率和致死率总数1％ 第四步 功能状态/症状 功能状态是预测围手术期心脏事件可靠指标 用代谢当量（METs）来判断 40岁男性、70公斤、基础氧耗量3.5ml/Kg.min即1MET。 优10，良7～10，中等4～7，差4 第四步 功能状态/症状 运动平板心电图是评估功能状态的检查 如果患者METs≥4，且无症状可按计划手术 如METs 4或有症状，则应结合有无其他危险因素进一步检查 心肺运动功能检查能有效评估麻醉风险 临床综合评价呼吸心血管及代谢功能的基本手段 评价运动耐力及鉴别不明原因呼吸困难 哪些人需要做平板试验？ 1、疑似冠心病 2、需要评价心功能的人群 3、评价胸痛、昏厥发作等原因 4、健康人群筛选 5、评价心律失常性质如室早 6、飞行员运动员体力状态鉴定7、评价冠心病内外科治疗效果 8、冠心病筛选高危患者做PCI或CABG 9、心肌梗死病人出院前评估 （运动中出现恶性心律失常为猝死的预测因素）?????????????? 平板试验阳性标准 运动中或运动后ST段水平（J点后0.08s）或下斜型压低≥1.0mm ST段抬高 典型心绞痛 心律失常：VP/VT/Vf 血压下降???????????? 其他危险因素 缺血性心脏病史 代偿性或既往心衰史 脑血管疾病史 糖尿病 肾功能不全 贫血 肺功能 术前心脏评估步骤 Page ? * 是否需要急诊非心脏手术？ 进手 术室 围手术期监测、术后风险分层和危险因素处理 活动性 心脏病 按照ACC/AHA指南评估和治疗 考虑进手术室 低危 手术 进行择期 外科手术 功能力良好（MET ≥ 4）且无症状 进行择期 外科手术 血管外科手术 中危外科手术 血管外科手术 中危外科手术 考虑可能改变治疗的检查 控制心率情况下进行择期外科手术（Ⅱa类，LOEB） 或者考虑进行可导致治疗改变的无创检查（Ⅱb类，LEOB） 进行择期 外科手术 第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 是 (Ⅰ类 LOEC） 是 (Ⅰ类 LOEB） Ⅰ类 LOEB 否 否 否 否或不详 ≥3个临床危险因素 0～2个临床危险因素 无临床危险因素 Ⅰ类 LOEB (Ⅰ类 LOEB) Ⅱa类 LOEB 否 否 否 疾病评估-高血压 1-2级高血压不是围手术期独立危险因素 降压药物围手术期应继续使用 β-受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗 3级高血压应推迟手术 术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压 疾病评估-心衰 非心脏手术时心衰与预后密切相关 LVEF50% BNP500pg/ml 疾病评估-瓣膜性心脏病 严重主动脉瓣狭窄极度危险，其手术死亡率约为10% 择期非心脏手术通常应取消或推迟，应行主动脉瓣置换术 二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率90次/分，术前不需行瓣膜置换术。 二尖瓣狭窄（重度）术前可能从二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益 主动脉瓣返流推荐应注意容量控制和减轻后负荷 疾病评估-冠心病 有心绞痛症状，运动平板试验阳性，应行CAG评估 植入支架后，术前应停用抗凝药5-7天，但术后尽早恢复用药 外科手术后发生心绞痛，死亡风险增加 40%～70%，应行CAG评估 疾病评估-冠心病 以下患者应先行血运重建（CABG/PCI),再择期外科手术 1、LM严重狭窄患者 2、严重双支病变，其中LAD近端90%狭窄 3、严重三支病变，伴LVEF50%