狼疮性肾炎随治疗进展及感染处理.ppt

狼疮性肾炎诊治进展及感染处理复旦大学附属华山医院肾脏科陆福明 2003 ISN/ RPS 狼疮性肾炎分型标准 Ⅰ型 微小病变性 LN Ⅱ型 系膜增生性 LN Ⅲ型 局灶性 LN (累及 50％肾小球) － 活动性（A）、活动和慢性化（A/C）、慢性非活动性（C） Ⅳ型 弥漫性 LN (累及≥50％肾小球） － 包括节段性（S）和球性（G） － 活动性（A）、活动和慢性化（A/C）、慢性非活动性（C） Ⅴ型 膜性 LN (可合并 Ⅲ or Ⅳ型) Ⅵ型 晚期硬化性 LN (90% 肾小球硬化) 肾脏病理评分 活动指数 慢性指数 肾小球病变 1. 细胞增生 1. 肾小球硬化 2. 纤维素样坏死、核碎裂 2. 纤维性新月体 3. 细胞性新月体 4. 透明血栓，铁丝圈 5. 炎细胞浸润 肾小管间质病变 1. 单核细胞浸润 1. 间质纤维化 2. 肾小管萎缩 肾脏病理 转向严重类型时可出现 : - 尿蛋白突然增多 - 肾功能进行性恶化 LN的治疗目标 达到肾病的完全缓解 仅81%完全缓解 防止肾病复发 1/3复发 延缓慢性肾功能损害 10-20%在5-10年后进入ESRD 以尽可能小的副反应达到上述目标 1、无LN表现，仅免疫血清学检查异常，肾活检呈 I 型 ? 追踪病情变化，不需强有力的激素和免疫抑制剂治疗。有皮肤或关节病变时可给予羟氯喹200~400mg/d。 2、临床呈轻型（如尿检异常）伴全身轻度表现，病理呈II型 ? 中、小剂量激素（20~40mg/d） 3、 III 型伴SLE临床表现： ? 活动病灶较局限 中等剂量强的松 ? 活动度高，临床表现严重 与Ⅳ型相同的方法 4、 IV 型： ? 活动性：甲强龙+CTX冲击治疗，或 Pred+MMF，或 Pred+CyA（肾功能正常者） 如新月体GN，加血浆置换 ? 非活动性： 向硬化演变 ? 中小剂量激素 5、 III 型和IV 型在活动指数高时分阶段治疗 诱导期方案： 甲强龙冲击继以pred口服＋CTX0.5-0.75g/m2(每月一次×6次) 甲强龙冲击继以pred口服 +MMF 1.5-2g/d×6月 维持期方案： Pred 10-15mg/d+ MMF0.75-1.5g/d×12-18月 Pred 10-15mg/d+CTX0.5-1.0g/m2(每三月一次至缓解一年) 6、 V型：有争议 ? 单纯V型多不主张大剂量激素，必要时减量； ? 激素量大小根据肾外狼疮活动情况； ? V+III型和V+IV型难治，按照III型和IV型治疗。 7、 VI型： 病理以硬化为主，活动指标不显者， 勿盲目加大药量。 免疫抑制剂（ ISA）的选择 与激素合用 ISA：环磷酰胺（CTX） 环孢素A （CsA) 硫唑嘌呤（AZA） 霉酚酸酯（MMF） 他克莫司（FK506） Leflunomide (LEF) 1、 CTX 　　对整个细胞周期均有作用，主要增生S相，抗体抑制效果好，对T细胞介导免疫非特异性炎症反应有作用。 美国NIH总结（1992年）：CTX冲击治疗减少肾组织纤维化、稳定肾功能、防止肾功能衰竭。 静脉剂型：国产CTX 进口CTX（安道生Endoxan） 剂量：0.5~1.0g/m2体表面积 (0.6~1.2/g/次) CTX性腺抑制 性腺功能衰竭可发生于任何使用烷化剂的男性和女性 持续性闭经与患者开始CTX治疗时的年龄及所接受的累积剂量有关 保护卵巢功能的药物 复方口服避孕药（OCPs） 促性腺释放激素（GnRH）及其