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老年肺部感染 与抗菌药物的应用 北京医院 呼吸内科 李燕明 老年肺炎的流行病学 流行病学 老年肺炎分为三类： CAP（community-acquired pneumonia) NHAP( nursing home-acquired pneumonia) HAP(hospital- acquired pneumonia) “Pneumonia is the special enemy of old age” “Pneumonia is the friend of the aged” 流行病学 肺炎是感染相关死亡的最常见原因； USA：肺炎列死亡顺位中列第6位，在老年人升至第4位。因肺炎死亡的患者89%为65岁以上的老年人； USA：1992年较1979年，65岁者因肺炎和流感死亡率增加44%，145.6/100 000 209.1/100 000 UK：25万CAP/年，其中67%为老年人。肺炎列死亡顺位第5位，其中95%为65岁以上的老年人； 流行病学 肺炎的发病率：老年人群是青年人的20倍 往往是另一种致死疾病的晚期合并症 60岁以上尸检中有肺炎者45%(北京医院)。 “肺炎是老年人的自然终点 ” 老年肺炎 发病机制和危险因素 发病机制 宿主因素 共性：适应能力减退，储备能力减少，抵抗能力下降。 免疫功能下降 ，基础肺脏功能下降 粘膜清除功能减退 有效咳嗽减少，隐性吸入增加 差异：遗传因素，慢性疾病 发病机制 环境因素： 家中：3~9% 养老院：20% 慢性病房：40~60% 病原：寄植 相关危险因素 慢性的基础疾病——main risk factor，住院的CAP老年患者60~91%患一种或多种基础疾病 相关危险因素 －口咽部寄植　　　　　　　－吸入　 －粘液纤毛清除能力下降　　－养老院 －宿主免疫防御机制受损　　－镇静催眠药物 －近期住院　　　　　　　　－气管插管 －留置胃管　　　　　　　　－吸烟、酗酒　 －基础健康状态不良　　　　－近期手术 老年肺炎的病理特点 北京医院资料 1993~2001：老年尸检239例，肺炎126例，检出率为52.7%。 肺炎作为主要疾病的为25例，检出率10.5%。 肺炎作为第二病理诊断即伴发性的有71例检出率29.7%。 肺炎作为第一和第二病理诊断的共有96例检出率40.2%。 老年肺炎的临床表现 不典型——四个“I” 活动受限 Immobility 稳定能力下降 Instability 便失禁 Incontinence 意识障碍 Intellectual Inpairment 这组表现特别常见，几乎任何疾病都出现 临床表现特点 多发生于基础疾病之上 原发肺炎的临床表现可不典型 常首先出现消化系统和神经系统症状 起病隐袭,病情进展快 病变吸收缓慢 易误诊和漏诊 经典的吸入性肺炎 ---Mendelson’s综合征 一次急性吸入大量胃内容物，引起的化学性肺炎。 若将咽部寄居菌带入肺内，可导致以厌氧菌为主的继发性细菌感染。 神智不清时如全身麻醉、脑血管意外、酒精中毒、误服大量镇静剂等情况。 隐匿性吸入性肺炎 直接原因：咽喉功能减退或受抑制。 临床线索： 咳嗽和吞咽反射与对照组有明显差异。 痰中P物质与对照组比明显减低。 直接证据：氯化碘111标记 老年肺炎者：肺部放射性增高71% 对照组：阳性率为10%。 危险因素：酗酒、镇静催眠药物、脑血管疾病、 食道功能减退、鼻饲 老年肺炎的X-线表现 老年肺炎的病原学特点 欧洲41项CAP病因学荟萃分析 HAP 病原学 HAP病原分布 铜绿假单胞菌 21% 金黄色葡萄球菌 20% 其它革兰阴性杆菌 35% 念珠菌属 6% 2002年5地区肺链对青霉素的耐药性 2002年5地区肺链对阿奇霉素的耐药性 Evolution of Drug Resistance in S. aureus Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset Infections Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset Infections 老年肺炎的诊断 肺炎的临床处理方法