腹腔镜胆囊切除术胆道损伤发生原因与其预防治疗措施.pptVIP

LC BDIs诊断 术后早期诊断：胆汁性腹膜炎、梗阻性黄疸、进行性黄疸和复发性胆管炎 持续腹痛、继而腹胀，且不缓解 持续低热、巩膜轻度黄染，尿色深黄 术后出现BDIs可能表现时——超声、MRCP、 ERCP等检查以明确诊断 LC BDIs诊断 术后晚期诊断：依赖于既往史、临床表现和影像学检查结果 既往LC手术史、术后出现胆漏、梗阻性黄疸、复发性胆管炎等 化验结果——肝功能异常（血清AKP、r-GT反复升高或持续升高 ） MRCP、ERCP——明确损伤部位及狭窄程度和范围 LC BDIs诊断 LC BDIs诊断 LC BDIs治疗 处理时机：预后与首次修复时机密切相关：“越早越好” 是基本原则 改善 BDIs预后——首先提高术中发现率 术中及时发现并采取有效措施 局部组织无炎症、水肿问题 可供选择的手术方式多 预后多较好 术后发现损伤的病例 ——尽早诊断、尽早手术 LC BDIs治疗 处理方法 伤缘两侧有热伤失活组织——彻底剪除 常有胆管组织被切除缺失和胆管分离所致的胆管壁血供障碍 如未完全去除失活组织即行对端吻合 易出现胆瘘、愈合不良、吻合口后期狭窄 LC BDIs治疗 术中处理 胆管对端吻合：保存括约肌功能、符合生理需要——技术要求高 胆管条件：低位损伤、切缘整齐、无血运障碍、内径不小于6.0mm、胆道缺损2.0cm 操作要求： ①可吸收细线(6-0)黏膜对黏膜吻合 ②缝合组织不宜过多 ③断端两侧游离范围不能太大 ④两断端血运良好、无张力 ⑤选择合适T型管,支撑时间6个月 LC BDIs治疗 术中处理 胆肠Roux-en-Y吻合术：操作相对较容易、吻合口瘘及逆行感染发生率相对较低 若不能实施胆总管对端吻合，则可选择胆总管空肠吻合术 操作要求 ①彻底剪除失活组织，保证胆管断缘血运良好 ②准确的黏膜对黏膜吻合，且吻合口应尽可能大 ③距屈氏韧带20cm横断空肠 ④两吻合口之间距离应在50cm左右 ⑤放置内支撑管，时间不少于6个月 LC BDIs治疗 术中处理 胆管裂伤修补：适合胆管未完全横断，仅胆管侧壁裂伤情况 操作要求 ①修整损伤周围胆管壁组织 ②6-0可吸收缝合线横向间断缝合 ③根据具体情况（胆管缺损大小、部位及胆管直径），于损伤部位上或下，可放置支撑T管，其中一短臂通过损伤处胆管 ④放置内支撑管，时间不少于 3个月 LC BDIs治疗 术后早期处理 表现为胆漏，宜暂时避免再手术 首先充分引流、控制感染，加强营养支持 根据病情施行胆瘘造影以了解瘘管有无自发闭合可能 若胆瘘无自发闭合可能，应在炎症得到控制、全身情况良好和损伤胆管近端有扩张时考虑施行确定性胆肠吻合术 LC BDIs治疗 术后晚期处理 “态度积极、设计和准备充分 慎重决定、一次成功” 基本原则 解除和防止胆道梗阻 有效引流胆管，防漏止漏 消除肝下胆汁（囊样）潴留、胆汁性腹膜炎，引流腹腔内或腹膜后化脓性感染灶 恢复胆肠连通 LC BDIs治疗 术后晚期处理 治疗原则 ①可选择多种途径（包括经镰状韧带、肝圆韧带、左侧肝管或肝正中劈开等入路）暴露近端健康胆管，建立充分胆道引流 ②准备胆肠吻合肠管 ③做大口径、引流通畅肝门胆管-空肠吻合 LC BDIs治疗 术后晚期处理 高位复杂BDIs修复关键技术 ①良好的肝胆管显露 ②彻底清除失活及纤维瘢痕组织 ③胆管断缘良好血运 ④精确的胆管与肠管的黏膜对黏膜吻合 ⑤胆管吻合口足够大 ⑥胆肠吻合无张力 ⑦内支撑管引流 LC BDIs治疗 术后晚期治疗 LC BDIs治疗 术后晚期治疗 LC BDIs治疗 术后晚期处理 其他治疗手段的选择 ①非手术综合治疗：适用于BDIs后仅表现一局限区域的胆管狭窄或BDIs后已形成胆肠内瘘引流通畅者或年老的高危病人 ②LTx：损伤后多次修复、失败的终末期胆病病人 LC BDIs预防 尽管BDIs可通过开腹手术得以矫正，但无论如何对病者、术者来说都是不幸的 LC岗前培训 ①具备开腹胆囊切除术经验 ②经过LC专业技能的培训和督导 ③通过相应机构的资质审核和认定后，方能进行LC手术操作 ④初期的术者必须在有经验腹腔镜外科医生严格督导下操作 LC BDIs预防 严格掌握LC适应证选择 ①初学者应选择炎症轻、无明显萎缩、结石小、颈部无结石嵌顿、无肝硬化慢性胆囊炎或胆囊息肉 ②熟练掌握操作并积累一定经验后，才能逐步扩大适应证 LC BDIs预防 完善术前检查及准备，充分估计LC手术难度 术中高度重视，充分注意操作细节 ①高度责任心：避免过分追求速度、过于自信 ②胆囊三角精细解剖：认清三管关系 ③三角区粘连严重和结石嵌顿胆囊颈情况下，紧靠胆囊壶腹解剖处理 ④避免过度牵引 ⑤避免术中盲目止血损伤胆管 ⑥警惕肝外胆管和血管解