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腹主动脉瘤之诊断与治疗 Arterial Anatomy 动脉解剖 腹主动脉瘤（ Abdominal aortic aneurysm, AAA ） 定义： 腹主动脉管壁 永久性局限性扩张 直径正常50％ 病理生理 炎症：白细胞 细胞因子 自身抗原 蛋白水解酶：MMP-2，MMP-9 uPA，tPA 生物力学应力：弹性蛋白分布 血流湍流 附壁血 发病特点： 男性（60岁）：4％～9％ 女性（60岁）：1％ 瘤体直径5cm在男性中占0.5％ 几乎所有动脉瘤破裂均发生于65岁以上男性 主要危险因素： 年龄：65岁 性别：男女 吸烟 次要危险因素： 家族史 冠心病 吸烟 高胆固醇血症 高血压 脑血管病 二、临床特征 病因： 退行性疾病：囊性中膜坏死，主动脉夹层 遗传性疾病：马方综合征，主动脉缩窄等 动脉粥样硬化 血管炎：大血管炎，巨细胞动脉炎，SLE等 创伤 感染性因素：真菌，结核，葡萄球菌，沙门菌等 解剖分类： 肾动脉下型腹主动脉瘤：占95％ 胸腹主动脉瘤：占5％（同时累及胸、腹主动脉） 病理分类： 真性动脉瘤：指主动脉壁和主动脉瘤壁全层均有病变性扩大或突出而形成的动脉瘤。 假性动脉瘤：指主动脉管壁被撕裂或穿破， 血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由于创伤所致。 夹层动脉瘤：又称主动脉内膜剥离。是由于内膜局部撕裂， 而受强力的血液冲击，内膜剥离扩展，主动脉形成真假两腔。 A B C A：真性动脉瘤 B：假性动脉瘤 C：夹层动脉瘤 AAA形态学分类 AAA两种主要分类： 症状和体征： 不典型，常为体检发现 腹痛：从上腹不适到剧烈腹痛不等 搏动性包块：最典型体征，常位于脐周 血管杂音：收缩期杂音 压迫症状：消化道梗阻，输尿管梗阻等 诊断： 腹部平片：动脉瘤壁钙化（蛋壳征） 超声 CT MRI 血管造影 并发症： 破裂 外周动脉栓塞 突发完全性血栓形成 感染 慢性消耗性凝血障碍 主动脉－肠瘘 动静脉瘘（动脉瘤溃破入下腔静脉） 破裂危险评估 同动脉瘤大小相关（同治疗相关） 小于4cm，破裂风险9.5%（25年） 7.1-10cm,破裂风险45.6%（25年） 早期无症状的接受手术的AAA患者预后不好于监护 手术适应征 5.5cm者建议手术，5.5cm者建议定期B超复查 瘤体继续增大伴疼痛者 动脉瘤趋于破裂者 瘤壁内夹层血肿产生剧痛者 动脉瘤并发感染者 瘤体增大压迫邻近重要组织或器官者 动脉瘤内附壁血栓引起远端动脉栓塞者 1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术 死亡率 择期手术比例：1-2% 破裂比率：15-20% 并发症 20-30% 再次介入治疗 10-15% 终身随访 EVAR 利益 微创 降低死亡率 避免在外科手术中出现的严重问题 术后无需在ICU监护 康复快 改善身体机能 术前评估 主动脉CTA：瘤颈、动脉瘤夹角、髂动脉狭窄 及迂曲情况 心、肺、肾功能 凝血功能 有无感染 术后处理 持续床旁心电监护至少24小时 持续监测血压，控制血压在120/80mmHg以下 胃肠功能恢复即可进食，卧床至少24小时 监测尿量、肾功能、警惕造影剂肾损害 术后不必常规抗凝，密切关注足背动脉情况 术中封堵髂内动脉，需注意盆腔组织脏器缺血的症状及体征 及时发现处理心肺并发症 并发症 内漏：I至V型 移植物寿命：移植物溃烂，支架断裂 分支血栓形成 移位 术后随访 术后 2周、3月、6月、1年行CTA随访，以后每年一次 * * Ref. Principles of Human Anatomy Third Edition by Gerard J. Tortora 动脉解剖 右肾动脉 左肾动脉 髂总动脉 肝固有动脉 肠系膜上动脉 肠系膜下动脉 腹腔干 Copyright 1989. Novartis. Reprinted with permission from the Atlas of Human Anatomy, illustrated by Frank H. Netter, M.D. All rights reserved. 梭形 囊形 血管内移植物植入 J Vasc Surg 2005;42:1-10 带膜支架腔内隔绝术