肝门部胆管癌-姜洪池教授.pptVIP

肝门部胆管癌：当今治疗方式 哈尔滨医科大学 姜洪池 背 景 肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于肝总 管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。是一种并 不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病率有上升的趋 势。因其发生部位特殊、呈浸润性生长、与肝门部 关系密切等特点给治疗带来极大的挑战，成为难以 攻克的顽症之一，因此肝门胆管癌的外科治疗也备 受关注。 狭路相逢 肝门胆管癌切除率低、手术风险大、并发症多、远期疗效差，至今依然对外科医师的挑战。 内 容 临床特征 　　形态学分型： 肝门部胆管癌的扩散模式特点 肝门部胆管癌淋巴结转移 肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术切除患者中有 30%~50%发现淋巴转移。 临床特征 肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战： 术前评估 术前评估包括疾病的诊断、肿瘤分期以及可切除性的评估等，客观准确的术前评估是制定治疗方案、判断预后的基础。先进的影像学技术，是我们的“眼睛”。 诊 断 HCC分期 原发肿瘤（T） T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌；T1 肿瘤组织学上局限于胆道；T2 肿瘤侵犯超出胆管壁；T3 肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺、和（或）同侧的门静脉分支（右或左）或肝动脉分支（右或左）；T4 肿瘤侵犯下列任一项：门静脉主干或双侧分支、肝总动脉，或其他邻近结构如：结肠、胃、十二指肠或腹壁； 区域淋巴结（N） N0 无区域淋巴结转移；N1 区域淋巴结转移； 远处转移（M） M0 无远处转移；M1 发生远处转移 Bismuth-Corlette 分型 Jarnagin-Blumgart 临床T分期 肿瘤可切除性 患者因素 体检不合格 肝硬化 局部因素 肿瘤侵犯至双侧二级胆管 邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管 肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 远处转移 组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移 肺、肝或腹膜转移 术前胆道引流 门静脉栓塞术（PVE） 术前处理 腹腔镜参与分期 手术切除成果与争议 手术并发症 感染（50%~80%） 提高根治率手术的体会 1、积极手术探查 2、改进探查方法 3、肝门血管脉络化中的综合无血术野技术 4、联合脏器切除 术后复发 复发率：高达50%~75% 常见复发部位：括肝门，肝实质及腹膜 复发的中位时间：12~43个月 联合肝大部分切除术 以往观点：Bismuth—CodetteⅡ型以上则行联合肝切除 近年观点：主张将联合肝切除术作为治疗本病的基本策略 1、选择性的联合肝叶切除； 2、手术效果与损伤兼顾。 联合肝切除策略 彭淑牖教授推荐切除策略 联合肝切除策略 当发生肝门部胆管癌时尾状叶首当其冲，因此我们将联合尾状叶切除作为手术的基本策略，收到良好效果。 淋巴结清扫 肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预后因素。 Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估。 门静脉切除和重建 门静脉切除和重建治疗效果存在争议。 三种观点： 1、作”整块切除”，常规门静脉切除和重建； 2、根据门静脉受累情况选择性行门静脉切除和重建； 3、门静脉切除不能提高生存率和R0切除率，不主张行门静脉切除。 手术治疗结果 1、R0切除率增加 2、五年生存率增加 3、手术死亡率和并发 症下降 姑息性治疗 大多数肝门部胆管癌患者并没有接受手术治疗的机会，解除胆道梗阻成为主要治疗目的，主要包括胆肠吻合旁路手术、内镜胆道引流和经皮肝穿刺胆道引流。 肝门胆管癌支架引流 金属支架长期通畅率和相对成本效益比塑料支架高，金属支架能保持通畅长达9个月，尤其于不可切除性肿瘤患者。 姑息性治疗 光动力疗法（Photodynamic therapy，PDT） 已经作为肝门胆管癌的主要姑息性治疗手段作用： 利于胆道减压 改善生存期优于单纯应用胆道支架 肝移植 优势：达到R0切除 缺点：长期生存率低（五年生存率约30%） 复发率高（约53%） 供肝缺乏、价格昂贵 结 论 1、手术切除仍是