化脓性 脑膜炎.pptVIP

* 脑膜炎球菌 脑脊液 * 抗酸染色 粉红色抗酸杆菌 * 肺炎链球菌 * 诊断与鉴别诊断 结核性脑膜炎 病毒性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎 * 鉴别诊断之一：结核性脑膜炎 结核性脑膜炎 呈亚急性起病： 具有结核接触史、PPD阳转或肺部等其他部位结核病灶者支持结核诊断。 脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞数多500×106/L，分类淋巴为主， 脑脊液薄膜涂片抗酸染色和结核菌培养可帮助诊断确立。 * 鉴别诊断 化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 * 鉴别诊断之二：病毒性脑炎 临床表现与化脑相似 感染中毒及神经系统症状均比化脑轻 病程自限，2周 脑脊液清亮，白细胞数0至数百×106/L，淋巴为主，糖含量正常。 脑脊液中特异性抗体和病毒分离有助诊断。 * 鉴别诊断之三：隐球菌性脑膜炎 临床和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似 病情进展可能更缓慢 头痛等颅压增高表现更持续和严重 脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。 * 鉴别诊断 differential diagnosis 化脓性 病毒性 结核性 隐球菌 起病 急性 急性 亚急性 缓起 中毒征 重 较轻 重 较轻 CNS征 重 较轻 颅N损伤 头痛显著 病情进展 快 快 较快/缓 缓慢 病史 R/E感染 前驱症 TB接触 饲养鸽子 * 脑脊液改变特点 压力 白细胞 蛋白 糖 涂片等 其它 化脓性 不同程度↑ 数百-数千，多核为主 ↑或明显↑ 明显↓ G染色见致病菌 结核性 不同程度↑ 数十-数百，淋巴为主 ↑或明显↑ 明显↓↓ 抗酸染色结核菌 氯化物↓↓ADA↑ 病毒性 不同程度↑ 正常-数百，淋巴为主 正常或轻度↑ 正常 特异Ab+ 隐球菌 高或很高 数十-数百，淋巴为主 ↑或明显↑ 明显↓ 墨汁染色隐球菌 * 强调：早期诊断、及时、合理治疗 （一）控制感染：关键在抗菌素的选用 原则 1.针对病原菌选择 2.选择易透入CSF之杀菌剂 3.早期、足量、静脉给药， 疗程足够 治疗 * 治疗：抗菌素的选用 病原菌未明确者： 选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌与流感嗜血杆菌均有效的抗菌素： 头孢三代抗菌素： 头孢三嗪（头孢曲松）100mg/kg·d 头孢噻肟 100mg/kg·d 可以联合使用万古霉素40mg/Kg·d 或氯霉素50-100mg/Kg·d * 治疗：抗菌素的选用 已知病原菌： 肺炎球菌：青霉素（敏感者）： 20-80万U/Kg·d 或以上方案（对青霉素耐药者） 流感杆菌：氨苄青（敏感菌株）200mg/Kg·d 氯霉素或三代头孢（耐药菌株） 金黄色葡萄球菌：乙氧奈青霉素（nafcillin） 万古霉素或利福平 大肠杆菌：三代头孢 氯霉素或氯霉素 * 治疗：抗菌素的疗程 肺炎球菌和流感嗜血杆菌：静脉点滴10-14天 脑膜炎球菌：静脉点滴7天 金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎：21天 * 治疗 treatment 抗生素选择 早期经验性治疗 三代头孢+万古霉素 肺炎球菌脑膜炎 氨苄青霉素、（氯霉素）、三代头孢菌素、青霉素万古霉素疗程 10-14天 流感杆菌脑膜炎 氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素 疗程2周 葡萄球菌脑膜炎 耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素 疗程3-4周 大肠杆菌脑膜炎 哌拉西林、氨基糖苷类或/及三代头孢菌素 疗程4周 治疗48-72小时复查脑脊液以确定抗生素经验性治疗的效果，决定下一步治疗 * 治疗 treatment 其他治疗 肾上腺皮质激素：减轻炎症反应、降低颅内压、减少粘连 对症治疗 降温 降颅压 20%甘露醇、遗尿 止痉 鲁米那、安定、丙戊酸 支持治疗：营养、丙种球蛋白 维持水电解质酸碱平衡 * 治疗原则 并发症治疗 —硬膜下积液 穿刺放液、抗生素应用、外科 —脑室炎 穿刺放液 脑室内局部抗生素应用 * 病例 患儿，男，2个月，发热13天，抽搐4次 体检：T38.5℃，P160次/分，R40次/分，头围40cm，皮肤无出血点，前囟膨隆，张力增高，颅缝分离，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺无异常，颈抵抗，克氏征、布氏征阴性 诊断？治疗？ * 该病人的诊断及治疗 诊断 化脓性脑膜炎 硬膜下积液 继发性癫痫 治疗 万古霉素 头孢曲松 糖肽类药物 利奈唑胺 * 小结 重点掌握化脓性脑膜炎各个