跟骨骨折诊断与治疗.pptVIP

关节外骨折的手术治疗 跟骨体骨折 真正的未累积距下关节面的跟骨关节外骨折，占跟骨骨折的20% 微小移位（ ＜1cm）可以早期活动，伤后10-12周之内避免负重。 移位明显的骨折并导致内外翻畸形、外侧肌腱卡压、跟骨高度的丢失或后结节移位的，需行切开复位内固定术。 * * 关节外骨折的手术治疗 内侧或外侧突骨折 少见，常无移位 骨折在轴位片或CT上可明显观察。 无移位的骨折可通过短腿负重管型石膏固定治疗，持续到8-10周骨折愈合后。 当骨折有移位时，可以考虑行闭合手法复位。 * * 关节内骨折 加拿大骨科创伤协会（ Canadian Orthopaedic Trauma Society） 的一项临床研究通过对比移位的关节内的跟骨骨折的手术和非手术治疗，得出如下结论： 通过手术治疗获得最佳结果的人群：女性、年轻成人、工作强度低的人群、无工人补偿的病人、Bohler角丢失较小的病人（损伤较轻）及术后CT显示骨折已解剖复位的病人。 非手术治疗的病人因创伤性关节炎接受距下关节融合的几率比手术治疗的病人高5.5倍。 * * 关节内骨折 手术治疗的目标包括： 距下关节面的复位 Bohler角的恢复 跟骨的正常宽度和高度的恢复 跟骰关节正常关系的维持 骨折内翻畸形的纠正 * * 关节内骨折 侧卧位 外侧L-型切口，避免损伤Sural神经的近端和远端 复位后关节面，并通过拉力螺钉将其和载距突固定到一起。 复位跟骰关节面和外侧壁。 通过纠正内翻畸形恢复跟骨的高度。 植骨 薄钢板放置在跟骨外侧，起到支撑钢板作用 * * 侧卧位 * * 外侧广泛切口：起点为外踝上2cm及跟腱外侧缘，在脚垫处弧形向前，平行于脚垫至腓骨短肌腱止点，并向上成角，以便于探查跟骰关节面 全层切开皮肤，避免造成斜面；骨膜下剥离形成皮瓣后再使用拉钩 切开跟腓韧带暴露腓骨长短肌腱 腓骨、距骨颈及骰骨克氏针牵开腓骨长短肌腱及皮瓣 * * 使用斯氏针纠正跟骨结节内翻畸形，解卡压内外侧壁 暂时移去外侧壁以利于后关节面的复位 用骨膜起子撬起塌陷的后关节面 持续牵引并外翻成角以恢复后足的对位对线 最后将外侧壁复位 * * 如果牵引效果不佳？？？ 存在问题 跟骨周围皮肤紧张 跟骨结节卡压及内翻畸形较重 克氏针强度不够，牵引过程变弯 单根克氏针不易掌控 克氏针对骨折的切割并损伤周围皮肤软组织 解决方案 用骨膜起子插进骨折块之间形成光滑的斜坡 从外侧向内侧挤压跟骨结节，同时向外抽出骨膜起子 术中透视观测复位情况 * * 两枚克氏针临时固定外上骨块恢复Gissane角，将外侧壁复位。 侧位透视显示跟骰关节面的复位，Gissane角和Bohler角的恢复。 Broden位透视显示外上关节骨折块仍未复位。 轴位像显示克氏针维持跟骨结节位置，但内翻畸形未纠正。 * * 复位确切后，用3.5mm皮质骨螺钉拉力固定关节面，适当向跖侧（避免穿透关节面）、前方固定（拉住载距突）。复查关节面平整。 侧位片确定薄钢板的大小。 轴位片及Broden位片显示骨折完全解剖复位。 三个主要固定区域：前突、后结节及关节面。 固定螺钉： 松质骨螺钉：螺距大但不易固定小骨块，靠近骨折线处时螺钉失效 皮质骨螺钉：2.7-3.5 小直径皮质骨钉容易吃住小骨块，配合使用滑动孔。 * * 在缝合皮瓣之前，检查腓骨长短肌腱上腱鞘 用骨膜剥离子沿外踝尖向前滑动，如顺利通过，说明腓骨长短肌腱腱鞘撕脱，术后并发肌腱滑脱。 从外踝远端后缘小切口显露腱鞘，用suture anchor固定于跟骨上。 放置切口引流管，从边缘到拐角8字间断全层缝合皮瓣。 * * 钢板的放置及螺钉的固定位 1.遵循三点固定原则 2.注意钢板放置的方向 3.螺钉打满并穿过内侧壁 治疗要点 钢板的放置及螺钉的固定位置 4.要有螺钉固定于载距突 经验：手术时可以用手触 摸内侧的载距突， 以更好更准确的找 准载距突的方向 治疗要点 关节内骨折 据报道，舌形骨折通过经皮克氏针（Essex-Lopresti手法）和拉力螺钉固定技术治疗，效果良好。 * * 如果舌形骨折未累及关节面，可行撬拨术 如累及关节面，则需切开复位内固定术 * * 有些病人有明显的关节面粉碎性骨折(IV骨折)，要想获得解剖复位非常困难，甚至不可能。 距下关节融合的指证: 1) SandersIV型骨折中距下关节面严重破坏的。 2)难以通过手术恢复距下关节面的平整。 3)术中发现距下关节面软骨严重的损伤。 4)骨折时间≥1月 早期距下关节融合术 术后处置 1、早期有专业指导的距下关节功能锻炼； 2、