舒张性心力衰竭合并肺动脉高压hfp手efph的诊治策略陈灿教授.pptVIP

诊断标准 kussmaul征：心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，心室舒张期充盈减少，使心搏量下降。吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，致静脉压增高，吸气时颈静脉明显扩张，称为Kussmaul征。 * 已知，有3种不同的细胞途径参与了PAH的发生，同时，这3个途径也是高级治疗所针对的靶点；内皮素受体拮抗剂（ERA）、5型磷酸二酯酶抑制剂和前列环素类似物分别针对内皮素途径、一氧化氮途径和前列环素途径。 在下一张幻灯片中，我们将依次讨论这几个途径以及各种被批准针对这几个途径治疗PAH的药物，首先将要讨论的是内皮素介导的途径，因为这是与爱可泰隆最为相关的途径。 Humbert. NEJM 2004;351:1425–1436. 陈灿 教授 2015.08.15 舒张性心力衰竭合 并肺高压的诊治策略 概念 心力衰竭患者中大约有一半的病例射血分数是正常的，称之为射血分数保留性心力衰竭（Heart failure with preserved ejection fraction ,HFpEF）即舒张性心力衰竭 病因：老龄、肥胖、高血压病、肥厚性心肌病、 浸润性心肌病、限制性心肌病、肺动脉高压、心包疾病和房颤等 发病率：与收缩性心衰平分秋色 定义、诊断标准、入选人群的不同使不同文献统计的舒张性心衰发生率跨度较大，范围在30-74%之间。美国心肺血液病研究院2006年公布的资料表明，舒张性心衰已占心衰总人数的52%，使舒张性心衰与收缩性心衰的发病率平分秋色。 发病率：增高的趋势明显 从因心功能不全而住院的病人群体看，收缩性心衰的住院率有下降倾向，而舒张性心衰的住院率有增高的趋势 机制 新理论：心脏的5个生理学特性 与心脏的电生理有关： 自律性 兴奋性 传导性 与机械功能有关：收缩性 舒张性 舒张过程含有被动与主动成分 机制一：钙超载 正常心肌细胞的Ca2+流动： 心肌细胞的舒张障碍：钙超载 试验与临床资料都已表明，存在舒张功能障碍的动物和人体都存在心肌细胞的钙超载。 钙超载：是Ca2+“疏散”功能出现障碍的结果。即任何引起Ca2+再摄入和排出细胞外障碍的因素都能引起钙超载和舒张功能障碍，包括肌浆网再摄入Ca2+、的能力和速率下降、CAMP介导的磷酸化障碍、受磷蛋白的磷酸化下降等 处于缺血、心肌肥大的细胞容易发生钙超载 机制二：心肌细胞的僵硬 正常时，心肌细胞的弹性与肌联蛋白密切相关。肌联蛋白横跨肌小节，在心肌细胞内起到分子弹簧链的作用。心肌细胞收缩时，肌联蛋白处于弹簧被压的状态，因而储存着弹性恢复的势能。心肌细胞收缩结束时，肌联蛋白储存的弹性势能将转化为弹性回复的动能，促进心肌细胞的舒张 当肌联蛋白的表达及数量受损时，心肌细胞的弹性下降，僵硬度增加，并引起舒张功能减退 机制三：左室压力/容积机制 高血压病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄的患者，心室舒张末压得明显升高，左室容量明显缩小，影响了心室充盈，使压力与容量曲线左移，形成向心性重构，长期存在压力负荷过重而发生舒张性心衰 慢性容量负荷过重或扩张型心肌病患者，左室容积明显扩大，心室扩张伴左室舒张末压一定程度的升高，但升高并不明显，常伴发收缩性心衰 其他机制 心率 E峰受损 A峰受损 有效舒张期缩短 不论收缩性还是舒张性心衰，均有左室舒张末压的升高， 只是两者引发的原因截然不同： 收缩性心衰是因左室收缩功能障碍，不能有效射血而使 舒张压升高 舒张性心衰则是舒张功能障碍引起左室舒张末压升高， 后者升高的程度更为明显 显然，左室舒张末压的升高将引起左房压升高，左房衰竭， 进而引起肺静脉压升高，引起肺淤血、呼吸困难、甚至心 室衰竭，这种殊途同归的过程可做为两种不同类型心衰引 起相同临床表现的机制 可互为因果 肺动脉高压 HFpEF与PH HFpEF合并肺动脉高压（pulmonary hypertension, PH）很常见，约70％的HFpEF患者可能合并 PH，出现PH是HFpEF预后不佳的预测因子 HFpEF-PH的一年死亡率为25％到32％，HFrEF的一年死亡率为22％到29％ 肺动脉高压的分类 2009ESC肺动脉高压指南分类 1.肺动脉高压(PAH) 特发性肺动脉高压 遗传性肺动脉高压 BMPR2 II ALK1, endoglin（伴或不伴遗传性出血性毛细血管扩张症） 不明基因 药物或毒物诱导的肺动脉高压 相关性肺动脉高压 – 结缔组织病