儿童社区获得性肺炎管理指南(2013年修订).ppt

儿童社区获得性肺炎管理指南（2013年修订） 定义 CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 不包括新生儿肺炎 不涉及免疫缺陷或免疫功能低下、HIV感染的患儿 不涉及真菌、结核分枝杆菌、原虫等病原体所致的CAP 不涉及重症CAP的呼吸机支持疗法 病原学 CAP的病原学包括细菌、病毒、支原体、真菌、原虫等。 本指南未涉及结核分枝杆菌、真菌和原虫。 必须注意儿童CAP往往有混合病原感染。 病原学 1.根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原。 2.年幼儿CAP 50%由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体感染所致。 3.呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病毒A型、B型。 病原学 4.肺炎链球菌（SP）是儿童CAP最常见的细菌病原体，流感嗜血杆菌（HI）、卡他拉莫菌（MC）仍是儿童CAP常见的病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）是CAP的重要病原菌之一，多发生在年幼儿。 病原学 5.MP不仅是学龄前和学龄前期儿童CAP常见病原，在1-5岁儿童中亦不少见。 6.婴幼儿常见病毒-细菌、病毒-病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。 病原学 病原学 病原学 临床特征 CAP患儿可有发热、咳嗽、喘呜、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。 临床特征 1．发热 2．呼吸频率(respiratory rate，RR)增快 3．胸壁吸气性凹陷 4．呼吸困难：呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。 5．喘鸣 6．湿性罗音等体征 严重度评估 2月龄～5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎。 如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者为极重度肺炎。 严重度评估 住院指征 1．呼吸空气条件下，动脉血氧饱和度(SaO：)≤0．92(海平面)或≤0．90(高原)或有中心性紫绀； 2．呼吸空气条件下，婴儿RR70次／min，年长儿RR50次／min，除外发热、哭吵等因素的影响； 3．呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动； 4．间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟； 5．持续高热3—5 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者； 6．胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者； 7．拒食或有脱水征者； 8．家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿。 严重度评估 收住院或转至ICU的指征。具备下列1项者： 1．吸人氧浓度(FiO2) ≥0．6，SaO：≤0．92(海平面)或0．90(高原)； 2．休克和(或)意识障碍； 3．呼吸加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高； 4．反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。 放射学诊断评估 1.对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规行胸片检查 2. 。对于初始抗菌药物治疗失败，需要判断是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查 3.胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规 放射学诊断评估 4.除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎 5. 胸片征象对CAP病原学提示性差 6.对临床上已经康复，一般状况良好的CAP患儿，无需反复胸片检查 实验室检查 1.红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)或血清降钙素原(PCT)浓度，不能单独或联合用以区分细菌性或病毒性CAP。 2. CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿都应监测动脉血氧饱和度。 实验室检查 3. 拟诊细菌性CAP，病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，但SP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查 4. 拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒和其他呼吸道病毒。 实验室检查 5.临床怀疑MP感染者应进行MP检测，急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的1／4是MP感染的确诊依据 6. 有胸腔积液者尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养。 治 疗 原则 轻度CAP可以在门诊／家中治疗，由社区／乡镇医疗中心管理。如治疗48 h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时转诊治疗。 治 疗 原则 重度CAP应收住院治疗，选择区／县级及以上医院。 治 疗 对症支持治疗 1.海平面、呼吸空气条件下，SaO2≤0．92 或PaO2≤60 mm Hg应予吸氧；氧疗患儿应至少每4小时监测1次体温、脉搏、 2.鼻胃管可能影