降低剖宫产率相关问题.pptVIP

降低剖宫产措施二——胎儿窘迫 胎儿宫内是否缺氧无特异的统一指标，需要临床医师遵导循征证据做出综合判断，减少不必要的产科干预。 降低剖宫产措施三——胎位异常 1、骨盆正常 2、全臀位或单臀，胎头无仰伸 3、胎儿体重估计≤3500g 4、横位内倒转后顺势行臀位牵引术或双胎第二胎为臀位者 5、产力良好，无胎儿窘迫及胎膜早破者 6、检查宫颈口近开全或开大 1、有臀位难产、死产史 2、胎儿体重估计超过3500g 3、足先露或胎头过度仰伸 4、骨产道、软产道异常 阴道分娩 剖宫产 降低剖宫产措施三——胎位异常 臀位阴道分娩时，在第二产程开始后，如果没有危及胎儿安全的迹象，不急于干预是明智之举。 FHR图型完全正常，可以继续阴道分娩； FHR异常，应当通过测定FBS pH值来检查胎儿状况。 FBS可很容易地在臀部采集，pH参考值与头先露胎儿相同。FBS pH正常，可容许继续阴道分娩，FHR持续异常，而30分钟内不能娩出胎儿，则需要重复采集FBS。 降低剖宫产措施四——双胎妊娠 一般情况下,双胎妊娠均为头位或第一胎儿为头先露时可考虑经阴道分娩 第一胎儿臀先露并非阴道分娩禁忌证。 剖宫产指征： 第一胎非头先露：约20% 联体双胎阴道分娩困难 胎儿畸形阴道分娩困难 母亲要求（MRCS） 绒毛膜性：MCMA—多数专家主张剖宫产 MCDA—10%的几率会出现产时的急性胎胎输血，剖宫产？ 一胎存活、一胎死亡：剖宫产？ 降低剖宫产措施四——双胎妊娠 考虑到第二个胎儿的高死亡率，建议进行超声监护，可以准确记录第二个胎儿的胎心率。 双胎中的第二个胎儿有提示低氧血症的胎心率变化，而第一个胎儿维持正常。在这种情况下，既然在第一个胎儿娩出之前不可能做FBS，剖宫产很可能是合适的。 降低剖宫产措施五——产程处理 产程图有五条曲线：胎心率曲线、宫口扩张曲线、胎头下降曲线、子宫收缩间隔时间曲线及子宫收缩持续时间曲线。 宫口扩张曲线及胎头下降曲线是产程图中重要的两项，最能说明产程进展情况，并能指导产程的处理，只有掌握其规律，才能避免在产程中视而不见、被动挨打及进行不适当干预。 降低剖宫产措施五——产程处理 Friedman于1954年首先根据500例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式描记，并阐明了健康初产妇产程时限，被称为Friedman产程曲线。至今仍然是全球多数产科工作者管理产程的“金标准”。 1972年Philpott与Castle推荐产程图上增加警戒线和处理线，将Friedman的概念发展为产程监控的工具，成为产程处理标准化。 降低剖宫产措施五——产程处理 1978年王淑雯报道中国妇女产程时限的研究结果，活跃期平均4．33 h，最大时限8．83 h。 我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3 cm到宫口开全，健康初产妇平均4 h，不超过8 h。临床多以此作为产程处理的依据。 Friedman产程曲线应用近70年，社会环境、产妇的特征已经发生了巨大的变化，目前，初产妇的产程时间是否与Friedman产程曲线一致，已有一些学者提出质疑。 Walraven 、Lavender 与 Malcolmson指出产程图的使用对临床工作造成了不必要的干扰。 降低剖宫产措施五——产程处理 潜伏期延长一般与产妇精神紧张所致的原发性宫缩乏力有关，对产妇和胎儿的影响相对较小。 活跃期则不同，产妇多已经历相当长一段产程，对母体而言，体力消耗较大，产道损伤及分娩期并发症发生率增加，大多数难产都在此期逐步表现出来；对胎儿而言，活跃期延长预示着胎儿宫内缺氧风险增大。 重点评价分析活跃期的持续时间。 降低剖宫产措施五——产程处理 Zhang等发表了25 000多例初产妇从宫口开大4 cm到宫口开全，第95百分位数为16．4 h。通常所说的处理线。比我国教科书上的“最大时限8 h”差距很大。 胡娅莉以宫口扩张4 cm为活跃期起点。活跃期平均为9．82 h，比Friedman产程曲线延长了4．92 h。提示目前我们沿用的活跃期停滞或延长的诊断标准可能需要调整，以减少不必要的干预。 Friedman正常产程图 中华妇产科学（上册）第2版 2002年，279页 Friedman,EA.Obstet Gynecol,1955;6:567-589 Friedman产程图时间 第一产程：初产妇 潜伏期：8.6h，上限20.6h 活跃期：4.9h，上限11.7h 其中减速期0.9h， 总13.3h，平均28.5h 潜伏期与活跃期分界在3~4cm间 第二产程：57min，平均2.5h