解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中一些问题.pptVIP

机械通气中的一些问题 解放军总医院南楼呼吸科 俞森洋 问 题 无创通气和有创通气如何选择？ 有创通气患者人工气道如何选择？ 增加氧合时的一些问题 脉氧计如何评价 ？ 问 题 机械通气后患者发热怎么办？ 撤机问题 在不同疾病和临床情况下，如何应 用IPPV？ 一、如何选择无创或有创通气？ 无创通气与有创通气的选择？ ①急性呼吸衰竭的基础病因是否有利于成功应用NPPV，属推荐应用NPPV的较高等级； ②患者是否有NPPV的适应证而无禁忌证； ③预测NPPV成功或失败的可能性多大？并结合本单位的水平和条件； ④如果选用NPPV，初始（1~2h）的疗效如何?这非常重要。应加强NPPV时的监护。 哪些疾病较适合应用NPPV？ ARF有各种不同的病因，哪些疾病引起的ARF较适合应用NPPV，容易取得成功，经过30多年的临床实践和许多循证医学研究，以及近年的多篇荟萃分析，结果总结见表1。 COPD急性加重 最多研究证明，可从应用NPPV中获益的是AECOPD； 因此，可将NPPV作为AECOPD患者一线 （不提“首选”）选择的通气辅助方式。 急性肺水肿 有研究提示：常规治疗加NPPV组显著加速生理学参数的改善，降低气管插管率。 但要明确急性肺水肿的病因，如果是急性心肌梗死、急性冠脉综合征，或已合并心血管不稳定（低血压或致命性心律失常），即应直接应用有创性通气而不是NPPV。 免疫功能损害患者 免疫抑制患者发生ARF的治疗十分困难，尤其是恶性血液病或器官移植后患者，如果发生ARF而需要气管插管和机械通气，那么病情就非常严重，预后很差。然而有可能从这些患者中选择出一些患者进行NPPV，从而避免气管插管，即可能从中受益。 有创正压通气撤机拔管后的 应用； NIV的长期应用：限制性胸部 疾病，慢性阻塞性肺病，阻塞 性睡眠呼吸暂停综合征。 NPPV的适应证和禁忌证 适宜应用NPPV的患者应该是虽有ARF，但病情既不太轻也不太重的患者。 轻度呼吸衰竭患者也许不需要通气辅助，无论是否应用NPPV均有良好预后。 单纯氧疗与NPPV的适应证应予区分。 NPPV的适应证和禁忌证 非常严重的呼吸窘迫和晚期呼吸衰竭患者，因为应用NPPV时配合困难和去适应的时间太短而更容易失败。 应用NPPV有一个“时间窗”的问题，当发生中度或中度以上呼吸窘迫时，可看到“时间窗”的开放，有应用NPPV的指征，而当晚期的危象发生时，“时间窗”关闭，已不适宜应用NPPV。 NPPV成功或失败的预测因素 大量循征医学资料：即使同一疾病，NPPV也有成功和失败，失败可分为应用NPPV数小时内的早期失败和数天后的晚期失败。能否提高应用NPPV成败的预见性和选择的准确性是近年NPPV研究的重要课题。 NPPV失败与患者年龄、病变严重程度、酸中毒、肺功能、活动程度等有关。 除了疾病的病种和病情以外，NPPV的成败率也因应用技术的高低差异较大。不同医院的设备条件和人力配备，NPPV操作者的个人经验，患者的接受和配合程度等都与NPPV的成功与否密切相关。 应对参加NPPV的工作人员进行规范培训，提高应用NPPV的水平。 NPPV技术本身也有许多局限，不能把应用NPPV失败原因笼统归因于应用技术不当或水平不高。 应用NPPV后，除了监测患者的气体交换反应（动脉血气、脉氧计等）外，还应监护以下的临床参数 ： 主观反应 （呼吸困难、舒适感和神志状态）； 客观反应（呼吸频率，心率和辅助呼吸肌的应用）； 可能的并发症（腹部膨胀、呼吸困难、面部皮肤压迫坏死，分泌物潴留、恶心和呕吐等），和腹横肌的收缩（过高吹气引起）可以用视诊或扪触来协助监护。 如果患者发生并发症，或初始的疗效不佳，应分析原因，必要时及时中断NPPV（中断标准见表5），改用有创通气，以免延误时机。 小结：明智地选择和合理性应用 NPPV和有创通气具有不同的适应证和应用范围，两者各有优缺点。 否定NPPV在ARF救治中的地位是错误的，任意夸大其作用，扩大其应用范围也是不科学的。 两种通气技术的合理选择和恰当应用，可扬长避短，最大限度地有利于呼吸衰竭患者从机械通气支持技术中获益。 气管插管可经鼻或经口进行，两者各有优缺点，详见表6。 有创通气患者人工气道的选择 20世纪80年代前，我们和国内大多数医院一样，较多采用经口插管; 1987年始，我们用纤支镜引导行经鼻插入高容低压气囊的硅胶气管导管，使插管成功率达100%，并能长时间保留; 但近年来，欧美一些国家和国内的一些ICU提倡经口插管和早做气管切开，又激起了有创通气患者如何选择人工气道的争论。 近10多年研究显示，经鼻气管插管或/和鼻胃管放置12h后，38%患者有