脓毒症休克的血流动力学及治疗扮策略-刘春峰.pptVIP

2）继续补液与维持输液 继续补液：1/2~1/3张液体或根据电解质测定结果调整，6~8小时内输液速度5~10ml/kg.h 维持输液：1/4张液体，24小时内输液速度2~4ml/kg.h 纠酸：继续输液、维持输液阶段可根据血气结果给予5%碳酸氢钠，不强调快速扩容阶段的纠酸 补充胶体液 输血（尤失血性休克）：若HCT30%，应酌情输血使Hb100g/L以上，继续及维持补液阶段也要动态观察循环状态，估计液体入量是否充足，随时调整补液方案。 顽固性休克的持续补液很重要 Bicarbonate therapy not recommended to improve hemodynamics in patients with lactate induced pH 7.15 治疗 2.心血管活性药物使用 1）多巴胺：5ug-15ug/kg.min,最大≤20ug/kg.min 2）多巴酚酊胺5-20ug/kg.minIV 3)肾上腺素：0.05-2ug/kg.minIV，用于冷休克，多巴胺抵抗 4）去甲肾上腺素： 0.05-2ug/kg.minIV，用于暖休克，多巴胺抵抗 5）血管加压素：用于儿茶酚胺抵抗 6）莨菪类药物：阿托品、654-2等 7）其他：磷酸二脂酶抑制剂如米力农、氨力农；钙増敏剂左西孟多 治疗 注意个体差异：要经常检测评价休克患儿的血流动力，以选择合适的补液、心血管活性药及治疗方案。临床上休克持续时应考虑治疗是否恰当。心血管活性药不要突然停药 恰当的治疗可提高存活率 延迟使用血管活性药增加病死率 3.肾上腺皮质激素 感染性休克对有肾上腺皮质低功或相对低功者，近来主张小剂量，中疗程皮质激素。通常在对扩容和血管活性药反应欠佳时要考虑激素应用。可用氢化考的松或甲基强的松龙，不主张大剂量冲击疗法。 4.综合支持疗法 保证氧供给，机械通气，对ARDS可采用肺保护性通气策略 注意心、脑、肺、肝、肾功能的支持维护及纠正内环境紊乱，可采用血浆置换、连续血液滤过等血液净化疗法维持内环境稳定、清除炎症介质 保证能量营养供给，维持血糖、血钙在正常范围。 国外对顽固性休克患者采用体外膜肺方法挽救了部分患者 5.病因治疗：抗感染治疗（重拳出击） 小结 早期识别休克是降低病死率的关键 对于低血容量、感染性休克等快速足量扩容（尤头1小时）对降低病死率关键 根据血流动力学合理使用血管活性药很重要 恰当的病因治疗和脏器功能治疗 * * * * * * 有创监测 肺动脉楔压（PAWP）：左房压，是反映左心前负荷的指标 正常值：1.07~1.60 kPa (8~12mmHg，12~18mmHg); 1.07kPa(8mmHg)提示血容量不足 2.67 kPa (20mmHg), 提示左心功能不全 3.47~4.0kPa(26~30mmHg)提示重度肺充血，4.0kPa(30mmHg)提示有肺水肿 PAWP与CVP结合更能准确反应心脏前负荷及血容量情况，也可判断有无左心衰竭 有创监测 有创动脉压 通过桡动脉、颞动脉、尺动脉、胫后动脉、足背动脉或股动脉置管，连接换能器，可连续监测有创动脉压。动脉血压反映循环系统功能状态，反映代偿功能而非血容量，血压下降表示循环系统代偿能力衰竭；脉压差的意义比单一收缩压或舒张压改变大 有创动脉压比袖带法(无创)结果高0．3—1．1kPa(2—8mmHg)，低血压状态时可高1．3—4．0kPa(10～30mmHg)。有创动脉压监测的另一个优点是可连续监测、连续显示每次心搏的压力曲线 有创监测 肺动脉漂浮导管(PAC) 经深静脉插入Swan—Ganz漂浮导管至肺动脉 右房压(RAP)或CVP、右室压(RVP)、肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉楔压(PAWP)或肺毛细血管楔压(PCWP) 应用热稀释法还可检测心输出量(CO) 通过体循环动脉和肺动脉采血标本(混合静脉血)可测量动静脉氧差 可计算体循环阻力(SVR)和肺循环阻力(PVR) 有创监测 血流动力／容量管理决策树 CI (l/min/m2) GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2) ELWI* (ml/kg) (slowly responding) 3.0 3.0 700 850 700 850 700 850 700 850 ELWI (ml/kg) GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2) CFI (1/min) or GEF (%) 10 10 10 10 10 10 10 10 V+ V+! V+! V+ Cat Cat OK! V- 700 850 700-800 850-1000 4.5 25 5.5 30 4.5 25 700-800 850-1000 Cat 5.5 30 700 85