动静脉联合溶栓病例.pptVIP

现病史 20年前体检发现血压增高，以后多次测血压收缩压最高达180mmHg，口服“卡托普利片”等降压药物（具体剂量不详），未规律监测血压水平。“2型糖尿病”病史20余年，应用“诺和灵30R 早20单位 晚18单位 餐前皮下注射”控制血糖，偶尔监测血糖在10mmol/L左右。 既往史、个人史、家族史 既往史:否认“冠心病”等病史。无肝炎、结核等传染病史，无明确食物药物过敏史及中毒史等。 个人史、家族史：无特殊。 入院后常规化验结果： 1.血流变大致正常。 2.肝1、血脂：谷草转氨酶（MDH-UV法):60.30U/L、直接胆红素（重氮盐法）:8.34umol/L、总胆汁酸（循环酶法）:19.40umol/L、总胆红素（重氮盐法）:24.70umol/L，轻度增高，总胆固醇（COD-POD法）:5.28mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇:3.41mmol/L，增高。同型半胱氨酸（酶法）:15.60umol/L，略高。 3.乙肝表抗阴性。 4.尿液分析：葡萄糖:1+、红细胞计数:693.60个/μL、尿蛋白:3+、潜血:2+。 溶栓后第二天复查化验结果： 1.血常规：白细胞计数:14.00×10^9/L、中性细胞数目:12.16×10^9/L、中性粒细胞百分数(%):86.91%。 2.血凝II号大致正常。 3.肾II：肾功能、电解质等均大致正常，血糖(己糖激酶法):8.68mmol/L，增高。 入院诊断： 1.脑梗死（右侧大脑半球） 2.高血压病3级 很高危 3.2型糖尿病 糖尿病肾病？ 4.冠心病（隐匿型） 5.高脂血症。 诊疗经过： 予血栓通改善微循环，小牛血清去蛋白提取物注射液营养脑细胞等治疗。有阿替普酶或尿激酶静脉溶栓适应症，无绝对禁忌症，患者家属理解同意采取阿替普酶静脉溶栓治疗，结合患者体重62Kg，按照0.9mg/Kg计算，予0.9%盐水100ml 阿替普酶55.8mg 10%静推，90%静点1小时静脉溶栓治疗，溶栓时予卡托普利片等降压药物调整血压，观察患者有无意识障碍、头痛、呕吐及肢体言语功能障碍恢复情况。 诊疗经过： 24小时后复查头CT：无颅内出血，加用阿司匹林肠溶片100mg 1/晚、辛伐他汀胶囊20mg 1/晚抗血小板聚集、调脂稳定斑块。住院过程中幷予诺和灵30R控制血糖，硝酸异山梨酯片扩冠改善心肌供血及补液等治疗。 诊疗经过： 静脉溶栓后第三天：精神可，进食欠佳，仍有言语不利、左侧肢体活动不灵，较入院明显好转，无饮水呛咳及吞咽困难。查体：BP：双侧140/90mmHg，言语欠流利，构音欠清，双眼球向右侧凝视，向左运动差，露白2mm，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力III+级，肌张力略低，腱反射（+），左侧巴宾斯基征阳性。颈无抵抗。NIHSS评分：7分。 诊疗经过： 患者自2016-04-24 06:16分突然出现呕吐1次，吐物为胃内容物，无咖啡样物，量约20ml，呈非喷射状，伴周身湿冷、问话不语，呼吸尚平稳。立即给吸氧，考虑不除外低血糖，给葡萄糖静点。查体：昏睡状态。双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在。同时考虑不除外脑梗死进展，给甘露醇静点。查心肌酶、高敏肌钙蛋白、血糖，同时查心电图提示II、III、avF导联ST段抬高，考虑合并急性心肌梗死。尚未静点甘露醇，于06:20出现意识丧失，呼吸、心跳停止，血压测不出，大动脉搏动不能触及。立即给予持续胸外按压，家属同意插管，给气管插管接简易呼吸器辅助呼吸，给予肾上腺素1mg静推，多巴胺10mg静推。06:23继续给予肾上腺素1mg静推，患者无自主呼吸、心跳，继续持续胸外按压，06:26予肾上腺素1mg静推，06:29予肾上腺素1mg静推，06:32予肾上腺素1mg静推，同时给碳酸氢钠6.25g纠酸，患者仍无自主呼吸、心跳，继续持续胸外按压。向家属交代，考虑患者合并急性心肌梗死，继续抢救意义不大，家属表示理解，要求继续心肺复苏，不同意继续用药，要求等患者大儿子来院后决定，07：00高敏肌钙蛋白:20314.900pg /ml，谷丙转氨酶（LDH-UA法）:24.80U/L，谷草转氨酶（MDH-UA法):63.00U/L，肌酸肌酶（UV法）:504.40U/L，肌酸激酶同工酶（免疫抑制法）:41.40U/L，血糖(己糖激酶法):13.02mmol/L，支持急性心肌梗死 心源性猝死诊断。在持续心肺复苏同时，向家属交代病情，表示理解，07:10家属同意停止心肺复苏，患者死亡。 讨论目的: 明确患者死亡原因及死亡诊断。 7-3DSA造影 LICA 17:09 首都医科大学宣武医院神经内科 7-3 DSA LCIA 19:20 首都医科大学宣武医院神经内科 7-3DS