卫生管理专业卫生事业管理学第四讲.pptVIP

卫生事业管理学 第四讲 医疗保障制度 首都医科大学 社会医学与卫生事业管理学系 常文虎 五、在医疗保险制度的改革需要突破福利的刚性原则的时候，需要有一个有一个万众瞩目的社会强势阶层做出示范，而目前缺少这样的示范。 六、一个好的决策常常是自下而上的决策和自上而下的决策的结合，是领导、学者、群众三方面意见和信息相互交流沟通的结果，以前在这方面可能做得不够。一个不够科学的决策其主要原因往往不是领导者不够聪明，而是暴露了决策机制上的问题，如果… 今后应当怎么做 ⒈应当积极地促使医疗保险制度的成功。 ⒉可能需要采取其他一些办法，推行其他的制度，必要的时候进行重新设计。 3.我国医疗保险的总格局可能是一种混合型制度。 ⒋在实施新的医疗保险制度中要发挥社会各方面的积极性，要鼓励有一定规模的企业自办保险。要允许非政府的社会力量举办非营利性和营利性医疗保险机构 5.在控制医疗费用的同时，需要注意发挥医疗保险维护人民健康的作用。 6.政府所办的医疗保险组织要有明确的目标人群，主要应该针对低收入的居民，在城市主要应该针对普通工人和其他城市贫民，要引导高收入人群参加其他保险，政府所办的针对低收入人群的医疗保险组织应该和国有医院的改革、发展、运行一并考虑，是由一个部门管理还是由两个部门分别管理为好。 医疗保险的支付方式 ⒈按服务项目支付 ⒉按服务单元支付 　⒊总额预算支付 　⒋DRG支付 ⒌按病种支付（正在研究中，个别在试点） ⒍FRG（功能相关分组，正在研究中） 医疗保险市场存在的问题： ⒈逆选择 “逆选择”是指高风险的人买保险，低风险的不买。我们讨论医疗保险的需求时，是采取了把问题简单化的办法，我们假设所有消费者的患病概率相同，但实际是不同的，人的疾病风险和预期损失是不同的，我们若根据平均预期损失计算保险费，如果高风险者买的多，低风险者买的少，则保险公司亏本；如果按高风险者的预期损失来计算，低风险的就更不买了。为了限制“逆选择”，有的医保公司参保时费用高，然后根据疾病花费决定以后的保费，但又违反了风险分担的原则。 ⒉道德损害： 由于医疗保险减免了个人的费用，所以消费者的医疗服务需求比自付时多，这种行为称为“道德损害”，北京市医疗照顾的人员其费用是全市公费医疗的1/3，而人数只有3%±，一般的保险不引起被保事件的增加，比如火险和防盗险不会引起火灾和盗窃事件的增加，只有医疗保险有这种情况。 ⒊风险选择： 保险公司为了获取更大的利润，尽可能吸收高收入、年轻、健康的人参加医疗保险，而将老年人，残疾人排除在外，将这部分人转嫁给社会，这种现象称为风险选择。我国犹甚。 ⒋三角交换关系的影响： 医生和患者都不关心价格并尽量使用卫生服务、导致医疗费用暴涨、服务效率下降 （在医疗保险中也有双边关系，如HMO和中国的企业自我保障） 政府在医疗市场中的作用： 医疗保险市场存在先天的缺陷，即商业性医疗保险不能很好地风险分担，体现医疗保险的公平原则，原因如上所述，所以需要政府来组织。 政府的作用： ⒈设计和规范医疗保险市场，例如我国的合作医疗没有政府是很难建立起来的。需要政府建立有关法规如社会医疗保险的法律。 ⒉弥补医疗市场的不足，如前所述，如果用人们投保的钱支付全部医疗消费，会产生很多问题，如穷人不买、富人不买、健康的人不买、年轻人不买，医疗保险很难建立起来。而病人愿意买，老年人愿意买，保险难以运行。只有政府利用税收收入投入一部分，才能弥补医疗市场的缺陷，使大家感觉加入保险对自己都有利。 ⒊协调、监督、控制医疗保险市场的发展。 协调保险机构、医院、患者三方关系。 监督医疗保险机构和医疗机构。 我国的医疗保险制度 我国医疗保障制度的历史： ⒈1952年5月政务院发布《关于各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗的指示》，卫生部于同年8月3日公布了《国家工作人员公费医疗实施办法》。 ⒉1953年1月26日劳动部公布试行《中华人民共和国劳动保险条例实施细则修正草案》，从而在全国建立了劳保医疗 ⒊1955年河南省正阳县王庄乡团结社首先创办了合作医疗，1958年经历了合作医疗的第一个发展，1968年毛泽东指示推广湖北省长阳县举办合作医疗的经验，合作医疗在全国迅速发展，70年代末期达到90%的生产大队。进入80年代合作医疗纷纷解体，到1989年只占全国行政村的4.8% 我国职工医疗保