腰椎间盘突出症诊治中存在问题12.pptVIP

腰椎间盘突出症诊治中存在问题与反思 河南省脊柱外科研究治疗中心 周英杰、崔宏勋 腰椎间盘突出症是脊柱外科疾病中发病率最高的疾病，随着CT和MRI影像学检查的广泛应用和脊柱外科技术的普及，乡镇卫生院也已开展手术治疗，同时由于市场经济浪潮对医疗界的冲击，腰椎间盘突出症的治疗中出现颇多的问题，因此诸多专家呼吁同道们重视和反思1,2,3,4,5。现就我院脊柱外科成立十余年工作中遇到的一些问题，结合文献， 讨论如下 : 1、需要澄清的概念需要澄清的概念 1．1 膨出、突出、脱出、游离 1. 2 腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症 1. 3 椎间盘突出钙化骨化、椎体后缘破裂 骨折 1. 4 复发与再发 1．1 膨出、突出、脱出游离 目前，对于腰椎间盘突出症的分型还不统一，以往根据其突出的病理类型分为凸起(protrusion)、脱出（extrusion）、和游离（free fragment disk）是因为国际腰椎研究会和美国矫形外科协会将椎间盘突出分为退变型、膨出型、脱出后纵韧带下型和后纵韧带后型及游离型 。 ①腰椎间盘突出（herniation）是一个非特异性的诊断名称，只有在CT、椎管造影和MRI检查后仍不能明确椎间盘突出的性质，才能使用。②、椎间盘膨出（annuler bulge）的定义是，椎间盘组织向周边广泛鼓出并超过了相应椎体的边缘。③椎间盘膨出凸起(protrusion)指髓核进入外纤维环，造成局部纤维环突出椎体边缘，但外纤维环和后纵韧带保持完整。④椎间盘脱出(extrusion)为髓核突破外纤维环和后纵韧带进入硬膜外间隙。⑤髓核游离(free fragment disk)脱出的髓与纤维环分离，离开椎间盘平面进入上、下椎管。由于椎间盘凸起和脱出在影像学表现上难于区别，临床上常合二为一称为突出。 腰椎间盘膨出(bulging)是椎间盘退变松弛、外周纤维环匀称超出椎体终板边缘，CT或MRI横断面上较椎体边影大出2-3mm。从病理角度看是椎间盘的正常退变，其纤维环完整。由于力学原因，膨出主要向前及两侧、后侧发生者较少见。正常椎间盘膨出不产生症状，仅当椎管有发育狭窄或退变增生时，后缘的明显膨出可产生椎管或侧隐窝狭窄症状，此时应称为椎管狭窄症。 由此可见，椎间盘膨出不等于突出，年龄越大膨出愈多见，但多无临床症状，也不需任何处理，手术治疗更不应该 腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症做为影像学诊断和临床诊断术语，概念是不同的。腰椎间盘突出不一定产生症状，无症不是病，也就勿需治疗。有症状而非突出所致，当然不能诊断为腰椎间盘突出症。医生应该重视“症”，治疗的也应是症，而不只是突出。去掉突出可缓解因突出导致的症状，但不是突出不去掉，症状就不能缓解。椎间盘突出症在某种程度上是自限性或有自愈倾向性的，疾病，大多数的椎间盘突出不产生症状，不需处理，较小的突出经休息或保守治疗可治愈。 1.3 椎间盘突出钙化骨化、椎体 后缘破裂骨折 病程较长的病例，其突出的椎间盘可纤维化及钙化，钙化可局限于突出周边或顶部，在X线片上可见不规则钙化影，CT像上有CT值增高的区域。 青少年软骨板破裂后移最终骨化，在椎体后缘形成水平后突的骨赘。造成椎体后缘骨片的原因多数认为是靠近椎体后缘软骨结节破裂，也有的发生于明显外伤后，属椎体后缘骨突骨折。两者的区别在于软骨结节破裂者，属于原有缺陷的病理骨折，其近椎体的CT断层有边缘硬化，近似圆形的软骨结节表现，属外伤者则仅有一骨块。 1.4 复发与再发 复发与再发仍然混淆不清。所谓复发系指初次手术摘除后临床症状消退，恢复正常生活，因某些原因引起原手术节段的再突出压迫神经根，导致典型或非典型的腰椎间盘突出症的临床表现。而再发是指在原突出节段以外的其他节段椎间盘突出，引起相应的临床症状，二者含义不同。 2、过分依赖CT或MRI，忽视临床体格检查 随着CT、MRI影像的普及，不仅为腰椎间盘突出的诊断提供了直接的影像证据，还可观察突出的大小、类型等，这使一部分医生过分依赖CT或MRI检查(不排除经济因素)。事实上各种检查各有其优缺点。X线虽然不能提供直接的影像证据，但可了解整个节段有无畸形、肿瘤、炎症等，起到初步筛选的作用，避免漏诊、误诊。CT、MRI优点突出，但也存在假阳性、假阴性问题。 我们知道，腰椎间盘突出的诊断依据是：病史、临床表现、辅助检查，因此诊断应遵循临床为主，辅助检查为辅的原则，强调体格检查的重要性，严格遵守X线、CT或MRI的检查程序 特别需要提出的是：颈椎病、椎管内肿瘤、椎管狭窄症、髋部疾患等诊为腰椎间盘突出