鉴定表样(延长、旧伤复发).docVIP

PAGE — PAGE 5 — 附件1： 附件2： 东营市工伤职工延长停工留薪期限确认申请表 单位名称 联系人 一寸 近期 彩色 免冠 照片 姓 名 性 别 受伤时间 受伤部位 临床诊断 医院名称 用人单位 详细地址 联系电话 邮政编码 家庭详细 地 址 联系电话 邮政编码 身份证号码 原停工留薪期 个月（自 年 月 日至 年 月 日） 损伤部位 恢复情况 及 申 请 理 由 工伤职工签名： 年 月 日 用人单位 意 见 （盖章） 年 月 日 劳动能力 鉴定委员 会 受 理 意 见 （盖章） 年 月 日 体 检 情 况 查体医生签字: 年 月 日 医疗卫生专家组 鉴定意见 专家及组长签字： 年 月 日 劳动能力鉴定委员会 确认结论 （盖章） 年 月 日 备 注 附件3： 东营市配置辅助器具申报表(已改为鉴定表) 被鉴定人 姓名 性别 出生年月 一寸 近期 彩色 免冠 照片 身份证号码 是否参加工伤保险 通讯地址 工伤认定部位 工伤认定书编号 临床诊断 用人单位 单位名称 联 系 人 联系电话 传 真 通讯地址 本人 申请 理由 签 字： 年 月 日 医疗卫生 专家组 鉴定意见 专家及组长签字： 年 月 日 劳动能力 鉴定委员 会意见 根据国家和省有关规定，经劳动能力鉴定委员会医学专家组鉴定，现确认宜配置： （盖章） 年 月 日 附件4： 东营市工伤职工旧伤复发申请确认表 单位名称 一寸 近期 彩色 免冠 照片 姓 名 性 别 参加工作 时 间 上次鉴定时 间 上次鉴定结 论 用人单位 详细地址 联系电话 邮政编码 家 庭 详细地址 联系电话 邮政编码 身份证号码 现伤病情况和主要伤病史（含伤病时间、部位、病种、程度及治疗情况等） 用人单位 意 见 （盖章） 年 月 日 查 体 记 录 及 诊 断 意 见 查体医生签字: 年 月 日 医疗卫生专家组 鉴定意见 根据国家、省有关规定，经医学检查，该同志 伤（病） 工伤旧伤复发。 专家及组长签字 ： 年 月 日 劳动能力鉴定委员会 鉴定结论 根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，经审查，该同志 伤（病） 工伤旧伤复发。