难治性高血压研究进展.pptVIP

阿米洛利（Amiloride): 作用在肾远曲小管和 集合管，拮抗上皮钠通道，属间接醛固酮拮抗剂。 一项研究38例低肾素高血压应用多种降压药 （包括一种利尿剂）为能达标。用阿米洛利 2.5/氢氯噻嗪25mg代替以往利尿剂。血压下降31/15mmHg。 另一项研究为双盲对比。在入选者曾经应用钙拮抗剂和两种利尿剂（92%噻嗪类；8%襻利尿剂）为达标基础上分别应用阿米洛利10mg，螺内酯25mg。第三组为两药相加，结果阿米洛利组血压下降12.2/4.8mmHg;螺内酯组下降7.3/3.3mmHg,两药相加组下降14.4/5.1mmHg。说明联用更好，阿米洛利较螺内酯好些。 缺点： 阿米洛利有增加血浆肾素活性。 螺内酯致男性乳房肿痛，在老年、糖 尿病 CKD或正用ACEI ARB或NSAID 患者中产生高血钾。 提示：醛固酮拮抗剂有效可能有未被发现的 原醛或许多药物引起的醛固酮分泌增多。 时辰降压治疗(Chronotherapy) 常规降压药受昼夜代谢规律、胃肠排空、药物经肝 脏代谢等影响，降压幅度有变化。 长效降压药大多不能在24小时内恒定降压，在药物 作用最后几个小时出现降压作用下降。 难治性高血压病及其研究进展 主讲人：张宏副主任医师 2016.3.10 定义与界定 难治性高血压又称顽固性高血压,(Resistant Hypertention)是指尽管已经改善生活方式和至少应用了三种（其中最好有一种是利尿剂）不同类的降压药，但血压仍未达标。 控制不佳的高血压不是难治性高血压的同义词。前者系药物治疗的依从性差和治疗方案不充分。 流行病学概况 ALLHAT研究的33000例中15%为难治性高血压。王磊等2009年报道628难治性高血压的病因分析：原发性高血压占80.1%；继发性高血压占18.9%，其中肾血管性高血压33.6%睡眠呼吸暂停综合症（OSA）23.5%；在内分泌高血压中，原醛占13.5%. 注意假性难治性高血压 有报道“难治性”高血压患者中约20%~30%系 白大衣效应所致。 干扰降压的常见药物 NSAID 口服避孕药 EPO 甘草 一例43岁女性发现高血压后曾应用3种降压药无效。住院详问病史发现：发现高血压前口服避孕药已2年，停服避孕药，2月内血压恢复正常。 发病机制 1.雌激素使肝脏合成肾素底物（α球蛋白）增多、并能潴钠。 2.孕激素具盐皮质激素作用。 3.因RAAS兴奋（由肾素增多所致）醛固酮增 多、交感兴奋、血管收缩。 易患因素 1. 35岁以上 2. 高血压家族史 3. 妊娠高血压史 4. 肾脏病史 5. 肥胖或合并糖尿病/高血脂 治 疗 停避孕药1~12月恢复正常（平均4.4月） 3月未恢复正常用利尿剂（噻嗪类﹢螺内酯） 心率快可用βB。 荟萃分析，NSAID能升高平均动脉压5mmHg（包括阿司匹林）。NSAID能使利尿剂、ACEI、ARB降压疗效减弱；易感人群中由于抑制了前列腺素致水、钠潴留、老年病人，糖尿病，慢性肾病（CKD）者更甚。 CKD贫血时EPO可使血压明显升高。 继发性高血压OSA 研究示：80%OSA呼吸暂停通气指数≥10次/ 小时。低氧血症及化学感受器受刺激致交感神经兴奋，心排量和外周血管阻力增加；同时低氧致NO生物利用度减弱。严重OSA降压药难奏效. 原醛 一项研究：600例高血压，6.1%为原醛，13%血压＞180/110mmHg。确诊时，低血钾很少，说明低钾出现晚。肥胖者激活RAS，也易致OSA醛固酮增多，故肥胖者原醛相对较高。 新确诊高血压患者的原醛发病率11.2%(PAPY) Lorena对609例高血压患者筛查，在1、2、3、级高血压患者中，原醛发病率 分别为1.99%，8.02%和13.2%。 难治性高血压患者中原醛发病率为17%-23%。 分 型 1、醛固酮腺瘤； 2、特发性醛固酮增多症； 3、原发性肾上腺皮质增生； 4、糖皮质激素可抑制性原醛 5、肾上腺皮质癌（分泌醛固酮） 检测指标：腹部肾上腺增强CT、清晨卧立位醛固酮/肾素比值、有较高阴性预测值，但特异性较低（难治性高血压常为低肾素性高血压）。若比值为20-30则强烈提示为原醛，但要注意醛固酮拮拮抗剂应用用后对检测的影响。 血浆醛固酮与肾素比值（ARR） ARR阳性患者需选择高钠负荷试验（操作繁 琐，国内已很少开展）；氟氢可的松抑制试验（已很少用）；生理盐水试验和卡托普利确诊或排除。 生理盐水输注试验： 试验前20天尽量停一切降压药 试验日8Am取血测肾素，醛固酮，皮质醇， 18-OHB(18-羟皮质酮）