输尿管钬激 光碎石术.ppt

输尿管镜下钬激光碎石术 主讲人：秦斌 简介 钬激光的应用，使泌尿系结石的治疗迈上了一个新台阶。钬激光波长2.1μm，脉冲式激光，是目前众多外科手术用激光中最新的一种。产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.38mm。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高 输尿管的解剖和生理 输尿管为一对细长的肌性管道，在肾下极平面起自肾盂，沿腹后壁入盆，最后穿过膀胱壁输尿管口开口于膀胱，全长20～30厘米。根据行程，输尿管可分腰段、盆腔段和膀胱壁内段。腰段是指从肾盂连接部开始到骨盆入口之间这段输尿管，主要沿腹膜后腰大肌表面行走；盆腔段位于盆腔内，在骨盆入口水平，两侧输尿管分别跨过左右髂动脉前方，沿骨盆后外壁下行直到膀胱底部；壁内段为输尿管斜穿于膀胱壁内的一段，长约1.5厘米。当膀胱充盈时，膀胱内压增高，壁内段受压，管腔闭合，因而有防止尿液逆流入输尿管的作用。输尿管行程中有3个生理狭窄，分别位于起始部、与髂血管交叉处和壁内段。这些狭窄处为尿路结石易嵌顿之处。??? 输尿管的主要生理功能是通过自上而下的蠕动收缩，推动肾盂内尿液通过输尿管进入膀胱。 ?????????????? ???手术物品准备 ?A、钬激光光纤，激光传输系统，输尿管镜1套，电视监视系统，摄像系统及冷光源，钬激光防护镜，膀胱镜包，无菌手套，纱布，60ml注射器，石蜡油，酒精，连接管，碘伏，双J管，生理盐水，另备开放手术器械1套（其中冷光源，摄像头及导线，钬激光光纤常规环氧乙烷灭菌）。????B、检查主机系统术前常规检查主机及各系统的性能是否正常，其中包括摄像系统，电视监视系统，冷光源。检查完毕确保手术顺利进行。 手术体位，麻醉方式 ?麻醉（1）常用腰麻或连续硬膜外麻醉。???? （2）上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全身麻醉。?? ??体位　常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。 钬激光在泌尿外科的适应证 禁忌症 1．全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。????2．结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。????3．尿道狭窄扩张不成功。????4．患有泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制。????5．身体严重畸形，不能摆截石位；患有前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。????6．女性月经期。 手术步骤 （1）常规会阴部消毒、铺巾 。（2） 协助医生消毒光源，显像输出线。沿尿道放入输尿管镜。（3）在放输尿管镜的过程中，导丝要始终在视野中，输尿管管腔要尽量在视野中央。输尿管镜进入输尿管后，尽量减低注水压力，以免将结石冲走。进镜要慢，有时镜体将黏膜搓起，放镜时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，然后再进镜。盆腔段输尿管由于骶骨。（4）沿导丝找到结石，小结石可以用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钬激光将结石击碎，3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出，大结石可以用取石钳取出，应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方有增生的肉芽组织时，可以先用钬激光或用活检钳将其切除，或直接击打结石使其向上方稍移位，以便于操作。如果输尿管镜放入困难，不要勉强，尽早结束手术，改用其他方法处理结石。????（5）结石处理完毕后，退出输尿管镜，直视下沿导丝放入双J管，1个月后拔除。如果输尿管损伤很轻微，也可以留置输尿管导管，3~7d后拔除。留置导尿管，3~7d后拔除。 并发症和处理 1．输尿管黏膜损伤　一般较轻，有少量出血，可以继续处理结石，术后留置导管后可以很快愈合，一般不造成输尿管狭窄。输尿管镜操作时动作要轻柔，尽量减少损伤。????2．输尿管穿孔　常由于用力插导管或导丝引起，当输尿管镜视野中没有管腔和导丝时，强行放镜也容易造成输尿管穿孔。术中发现输尿管穿孔后，尽量减少注水冲洗，尽快结束手术，一般术后留置导管后可以愈合。????3．输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂　是输尿管镜最严重的并发症，小的黏膜撕脱（<5mm）可以先留置导管观察，否则需要立即开放手术，视损伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合术、肠代输尿管或自体肾移植术。损伤一般出现在试图钳夹或套石篮套较大结石时，因此，较大结石应该先碎石。????4．术后发热和感染　术后发热较常见，对症处理后可缓解。但有输尿管梗阻并感染或肾积脓时，术中冲水压力大或手术时间长，可以引起中毒性休克和尿源性败血症。如果术前有感染，应尽量控制感染后再行输尿管镜手术，必要时可先行肾造瘘。术中和术后注意使用敏感的抗生素。????5．术