农医妇产科第12章分娩期并发症.pptVIP

$ 第五节 胎儿窘迫 羊水栓塞 肾器质性损害 肾缺血、缺氧 循环功能衰竭 急性肾功衰竭 DIC 血栓堵塞肾内小血管 羊水栓塞 临床表现 呼吸、循环衰竭和休克 ——休克期 产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；病情严重者，病情凶险者仅尖叫一声即进入休克状态或于数分钟内死亡 DIC引起的出血 ——DIC期 凝血功能障碍阶段，表现为难以控制的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿以及消化道大出血。产妇死于出血性休克 急性肾功能衰竭 ——肾衰期 患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害 临床表现 羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点 典型病例三阶段按顺序出现 不典型者可仅有大量阴道流血和休克 钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血 诊 断 胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞。 为确诊做如下检查： 血涂片查找羊水有形物质——确诊！ 床旁胸部X线摄片 床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查 与DIC有关的实验室检查 血涂片——羊水有形物质 经肺动脉插管采集的血样离心 后涂片，用Papanicolaous法染色。 左A (病例1)显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮， 左B(病例2)为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮； 右A(病例1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。 床旁胸部X线摄片 床旁胸部X线摄片 床前X线胸部平片 显示双肺肺泡弥散性渗出。 死亡后诊断 抽取右心室血液作沉淀试验找羊水中有形物质 尸体解剖 右心显著扩大 肺水肿，肺泡出血和含有羊水物质栓子 栓子含有：①胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞 ②毳毛 ③胎儿皮肤及正常羊水中的碎片 ④胎儿肠道来的粘蛋白 ⑤来自胎粪的胆汁 小栓子在肾、心、脑、子宫或阔韧带内见到 一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救抢救原则：抢救需迅速而果断以纠治呼吸循环衰竭为主，在紧急处理的同时，呼叫上级医师共同抢救恰当进行产科处理 抗 过 敏 改善低氧血症 纠正呼吸循环功能衰竭 防止DIC和肾功能衰竭发生 抗 休 克 抢救（抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症） 供氧保持呼吸道通畅 面罩给予高浓度的氧50%以上，流速为 5-10L/min，气管插管人工呼吸机正压给氧。 抢救（抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症） 抗过敏尽快——大剂量糖皮质激素 地塞米松20mg 静脉注射 必要时再静 脉滴注20mg； 氢化考的松 1000-2000mg/d静脉滴注 抢救（抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症） 解除肺动脉高压： 氨茶碱：250mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射 罂粟碱：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射 阿托品：1-2mg肌肉注射或静脉注射 酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml缓慢静脉滴注，速度10滴/min开始，随时测血压调节 抢救（抗休克，防治DIC） 抗休克 补充血容量：低分子右旋糖酐-40 升压药物：多巴胺，间羟胺 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注 纠正心衰：常用毛花甙丙 抢救（抗休克，防治DIC） 防治DIC 肝素钠 凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原 抗纤溶药物：氨基已酸、氨甲环酸 抢救（其他） 预防肾功能衰竭 用呋塞米20～40mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注 预防感染 广谱抗生素预防感染 抢救步骤 1. 取半卧位或抬高头肩部卧位，加压用氧 2. 抗过敏：地塞米松 3. 解除肺血管痉挛 盐酸罂粟碱 静注 心率慢时用阿托品 静脉注射 心率快时用氨茶碱 静脉注射慢 4.补充血容量:输新鲜血及平衡液 5.升血压:多巴胺静脉滴注 异丙肾上腺素静脉滴注 6.心力衰竭:西地兰 静脉注射 慢 7.少尿:应用速尿40mg静脉注射 8、纠正DIC及抗纤溶,补充凝血因子 静脉注射 9.广谱抗生素应用：选择对肝、肾功能无损害的抗生素。 产科处理 羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫产。 宫口开全，先露棘下应助产。 难以控制的大出血，子宫切除，防止羊水继续进入，解除胎