肠内与肠丽外营养.pptVIP

重症患者肠内肠外营养治疗的指南及抉择 中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见 推荐意见：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。 推荐意见：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。 推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day）。 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途径。 主要指征 1）胃肠道功能障碍的重症病人； 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； 3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。荟萃分析表明：早期PN支持（入ICU或创伤后24小时内）与延迟的EN相比，前者感染性并发症明显降低。肠外营养支持是合并有肠功能障碍病人治疗的重要组成部分。 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。 中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见 争议 肠外营养指征 肠内营养与肠外营养结合的观点 Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 ?及? Crit Care Med Vol. 37, No.5 ?全文发布 推 荐 意 见 关于营养评估 ? 1 2 如何进行EN 3 不同患者的营养支持要求 4 开始肠道喂养 传统 营养评估（E 级) 白蛋白 前白蛋白 人体测量学 体重减轻 入院前营养摄入情况 合并症 及 胃肠道功能 现在 疾病严重程度 不适用于危重病 开始喂养前，应对以上项目评估 开始肠道喂养 2006年ESPEN指南中提出： 所有3天以上不能经口摄食的病人，均应接受肠内营养，而且应及早开始? 2009指南推荐： 肠道喂养应在入室24~48hrs开始(C)，并强调逐渐增加喂养量，争取在48-72h 达到喂养目标(E)? ?后者也许是我们应该注意的，时机和充分对于有效性均是重要的保障?? ? 开始肠道喂养 关于许多指南中常提及的 营养支持应在 “血流动力学稳定后开始”的概念，2009 指南似乎比其它阐述更为明确： 视“单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏以维 持细胞灌注的状态”??为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态 EN耐受性和充分性的监测 应当监测患者对 EN 的耐受性 (1)根据患者疼痛和/或腹胀的主诉，体格检查，排气排便，腹部影像学检查结果确定 (2)应当避免不恰当终止 EN （3）胃残余量 500 mL时，若没有不耐受的其他表现，不应终止 EN （4）在诊断检查或操作前后，应尽量缩短禁食的时间以避免营养供应不足及肠 梗阻时间延长。禁食可能会加重肠梗阻。 ?鼓励实施肠内喂养方案，从而增加提供目标热卡的比例 ?对于肠内管饲并发的腹泻，应当进一步寻找病因 EN耐受性和充分性的监测 应当对接受EN的患者评估误吸的危险应当采取降低误吸危险的措施，研究显示以下措施能够降低误吸风险：?? （1）对于所有接受EN的气管插管患者，床头应抬高至30° - 45° （2）对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续输注 给与EN? （3）对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物，如促动力药 （胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C 级）?? （4）可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C 级）?? 每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎的风险（C 级）? 染成蓝色的食物以及葡萄糖氧化酶试纸是用于检测是否误吸的标记物， 不应用于ICU（E 级）? 肠外营养指征 对于既往健康且无营养不良表现的危重病患者，应当在住院7天后（仍无法进行 EN）再开始进行 PN（E 级） 如果入院时存在营养不良且无法进行 EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始 PN（C 级） 如果患者计划接受上胃肠道大手术而无法使用 EN，则可在极特殊的情况下进行 PN：?? 如果患