中国心房颤动患者卒中防治指导规范(2015)1.pptVIP

新型口服抗凝药 新型口服抗凝药在疗效和安全性方面取得了满意的结果，而且使用简单，不需常规凝血指标的监测，较少食物和药物相互作用。 1.新型口服抗凝药的品种、药代动力学和药效学特点： 1.1 目前新型口服抗凝药主要是活化的因子X（Xa）和因子Ⅱ（凝血酶原），分别为Xa抑制剂和直接凝血酶抑制剂。 1.2 直接凝血酶抑制剂达比加群酯 Xa抑制剂利伐沙班和阿派沙班。另一个因子Xa抑制剂依度沙班刚刚公布临床试验的结果。 目前仅有达比加群酯获得我国食品药品监督管理局的批准，用于非瓣膜病房颤的血栓栓塞预防。 1.3 上述所有新型口服抗凝药在与华法林比较的大规模临床试验中，均证实其疗效不劣于华法林（达比加群酯110mg bid和利伐沙班），甚至优于华法林（达比加群酯150mg bid和阿派沙班），大出血不多于华法林（达比加群酯150mg bid和利伐沙班），或少于华法林（达比加群酯110mg bid和阿派沙班）。 所有新型口服抗凝药均明显减少颅内出血。 1.4 上述所有新型抗凝药的半衰期均较短，服用简单，不需常规凝血化验监测，不需常规调整剂量，较少食物或药物相互作用，安全性较好。 1.5 与华法林全部经肝脏代谢不同，新型口服抗凝药有程度不同的肾脏排泄，因此所有新型口服抗凝药的临床试验均未入选严重肾功能不全的患者。 1.6 应了解每种新型口服抗凝药的药代动力学特点，以及可能发生的药物相互作用，以利于临床选择并进行随访。 影响新型口服抗凝药的主要代谢途径涉及到P-糖蛋白和CYP3A4。 新型口服抗凝药的品种、药代动力学和药效学特点： 2.适用人群： 2.1 所有新型口服抗凝药仅适用于具有危险因素的非瓣膜病心房颤动患者。 凡是具有抗凝指征的非瓣膜病房颤患者都可使用新型口服抗凝药。 由于其疗效、安全性和使用方便等特点可以优先于华法林使用。 2.2 对CHADS2或CHA2DS2-VASc评为1分的患者，应根据出血风险的评估和患者的意愿决定是否应用新型口服抗凝药。 2.3 新型口服抗凝药尚无用于瓣膜病房颤的证据。 达比加群酯不能用于机械瓣置换术患者。 2.4 新型口服抗凝药原则上不可用于严重肾功能不全的患者。 3.起始用药和剂量选择 3.1 所有患者在开服用新型口服抗凝药之前，都应进行CHADS2或CHA2DS2-VASc、HAS-BLED评分，对抗凝治疗指征及风险进行评估。 3.2 根据患者的具体情况确定是否使用新型口服抗凝药及其种类。 要按照我国食品药品监督管理局批准的适应证使用，不应超适应证范围应用。 应给患者建立服药卡片，以利抗凝管理。 3.3 用药前应进行必要的检査，特别是血常规、凝血指标和肝肾功能。 3.4 应使用新型口服抗凝药在房颤抗凝临床试验中的所证实的有效剂量，即达比加群酯每次150mg每日2次或每次110mg每日2次，利伐沙班每次20mg每日1次，阿派沙班每次5mg每日2次。 起始用药和剂量选择 3.5 以下情况应考虑使用低剂量： 3.5.1 对髙龄（＞80岁），或肌酐清除率30mlmin-49ml min或HAS-BLED评分3分，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米）者，达比加群应使用每次110mg，每日2次；或HAS-BLED评分≥3分者利伐沙班应使用15mg qd； 3.5.2 具备高龄（＞80岁），血肌酐≥1.5mg（133umol/L），体重60kg中2项者，阿派沙班应使用2.5mg bid。 3.5.3 其他出血高危的患者。 3.5.4 因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。 起始用药和剂量选择 3.6 已经使用华法林抗凝治疗的患者停用华法林后，若 INR＜2.0，可立即换用新型口服抗凝药 lNR2.0~2.5之间，最好第2日给药 INR＞2.5，应监测INR变化，待＜2.5后按上述办法换药 4.与其它抗栓药的桥接 使用普通肝素抗凝的患者可在停用肝素立即使用新型口服抗凝药，肾功能不好者可延迟数小时； 使用低分子量肝素者，可在下次应该用药时换用新型口服抗凝药； 使用口服抗血小板药物者，可直接换用新型口服抗凝药。 5.用药依从性和随访监测： 5.1 新型口服抗凝药半衰期短，用药后12h~24h作用即可消失，因此必须保证患者服药的依从性。 5.2 如果发生漏服，每日一次用药的药物漏服12h以内，每日二次用药的药物漏服6h以内，应该补服前次漏服的剂量。 超过此期限，不再补服，而且下一次仍使用原来剂量，不要加倍。 5.3 如果忘记是否已经服用 每日一次的药物应立即服用一次，以后按原常规时间和剂量服用； 每日二次的药物下次按常规时间和剂量服用。 5.4 如果不慎服用了2倍的剂量，每日一次的药物可按原计划在24