第25章抗心大绞痛药.pptVIP

失效原因： 1. 产生耐受性： 2. 变质失效： 3. 病情恶化： 4. 用法不当：含化剂不能PO、 5. 少部份患者（10%）无效 6. 口腔粘膜干燥 7. 误诊 局 部 全 身 面、颈皮肤潮红 BP↓→反射性心悸 诱发心绞痛 头晕、博动性头痛 颅内压↑ 体位性BP↓→晕厥 眼内压↑ 不良反应： 血管舒张所致不良反应 长期大剂量可致高铁血红蛋白血症 注意： 1．饮酒或合用他舒张血管药可加重不良反应 2．长期应用不应突然停药，应逐步停药。 禁忌症： 脑颅外伤、脑出血、严重贫血、低BP、低血容量、过敏（禁用）；颅内压升高、眼内压↑（慎用） ：耐受性机制 1．?血管平滑肌SH消耗过多 2．?BP↓→反射性引起交感N、肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋→Na、水潴留 3．?鸟苷酸环化酶活性↓ 对策： 1．?治疗从小剂量开始，避免大量使用 2．延长给药的间隔时间：间竭期8h以上/天 停药在最少发作的白天（变异性）或晚上（稳定性） 3．补充SH供体：如卡托普、 甲硫氨酸，食用肉类、蛋白可提供丰富SH基 4．?联合用药：加用其他抗心肌缺血药如普萘洛尔 硝酸异山梨酯 （Isosorbide Dinitrate） 特点： 起效较慢，较弱，较持久，口服用于心绞痛的预防和心肌梗死后心衰的长期治疗 ? 5-单硝酸异山梨酯 （Isosorbide-5-mononitrate） 疗效与硝酸异山梨醇酯相似 β受体阻断剂 普萘洛尔、 美托洛尔、阿替洛尔 普萘洛尔(Propranolol) 药理作用 1.降低心肌耗氧量：(-)β受体→心率↓,收缩力↓ →心肌耗氧量↓ 。 2.改善缺血区心肌供血：心率↓→舒张期延长→血液从心外流入内膜 非缺血区心肌的血管阻↑，缺血区血管扩张-- 迫使血液流向非缺血区。 3.促进氧和血红蛋白的解离→供氧↑ 4、 抑制Pt聚集→减少血栓形成  5、.改善心肌代谢 脂肪水解酶上的β1(-)，FAA↓； 脂肪分解↓ 改善缺血区对Gs的摄取 临床用途 心绞痛（稳定和不稳定型心绞痛） 对伴有高血压或心律失常者更为适用。 但不宜用于变异型心绞痛治疗 硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛理由 ⑴能减少各自的应用剂量。 ⑵能抵消各自所产生的不良反应，如硝酸甘油通过扩张外周血管减少回心血量能降低普萘洛尔所引起的左心室舒张末期压力；普萘洛尔通过?受体阻断能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。 ⑶能提高抗心绞痛的疗效，如两药都有增加心肌供氧供血，降低心肌耗氧量；从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力 注意事项 变异型心绞痛不宜应用 宜从小剂量开始：个体差异大 停药有反跳 久用可致血脂升高 心动过缓、低血压、心力衰竭、心传导阻滞、支气管哮喘禁用。 第三节 钙拮抗药 常用药物： 硝苯地平（Nifedipine 心痛定） 维拉帕米（Kdrapamil 异搏定） 地尔硫卓（Diltiazem） 钙离子在血管收缩中的作用 钙离子经过钙通道进入细胞内后与钙调 蛋白形成复合物，激活肌球蛋白轻链激 酶（MLCK） ，使肌球蛋白轻链（MLC） 磷酸化，磷酸化 MLC 与肌动蛋白（ actin）相互作用使血管收缩。 抗心绞痛作用： 1．↓心肌耗O2 心收缩力↓心率↓→耗氧↓ 　 血管平滑肌扩张→心脏后负荷↓→耗氧↓ ? Ca2+ 进入N末梢↓，交感N释放NA↓ 2．舒张冠A，增加侧枝循环→改善缺血区心肌供血： 3. 保护心肌细胞： 缺血时细胞内钙超负荷，引起心肌细胞及线粒体功能损害 4、抑制血小板聚集 应用： 1．抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛疗效尤佳（首选） 2．急性心肌梗塞：用地尔硫卓，可缩小梗塞范围，↓死亡率 注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与β-受体阻断药合用 卡维地洛 尼可地尔-释放NO，激活钾通道-变异型心绞痛 吗多明-释放NO-稳定型心绞痛或心肌梗死伴高充盈压者 四、抗心绞痛药的合并应用 原则上用一种药物控制心绞痛，但如效 果欠佳者应合并用药 由于不同类型药物的作用机制不同，合 并用药可↑疗效，互相抵销不良反应。 思考题 抗心绞痛药物主要有哪几类？简述各类的抗心绞痛作用机理和临床应用。 硝酸甘油抗心绞痛机制是什么?它有哪些不