许红霞：济宁市第一人民医院-护理不良事 件管理实践与成效.pdfVIP

护理不良事件管理 实践与成效 济宁市第一人民医院 许红霞 一 医疗安全(不良)事件管理概述 二 医疗安全(不良)事件上报与监管 三 护 理 不 良 事 件 管 理 国内对不良事件的定义:在临床诊疗活动中以 及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗 结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗 纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运 行和医务人员人身安全的因素和事件。 美国对不良事件的定义：与医疗相关的损害。 医疗差错定义为：医疗过程中的任何错误， 无论是否造成伤害。 玛丽发错药 玛丽 美国护士 从业3年 A药发成B药 玛丽发错药以后 问责护理部： 问责制药厂： 问责人力资源 玛丽负责病区 几种常用药 部：玛丽孩子 病人增加30%， 颜色、外观 而护士人手并 刚两岁，影响 相似，容易 玛丽夜间休息 没有增加 混淆 玛丽工作更加认真细致 假如中国玛丽发错药 领导批评 扣奖金 职业医闹 舆论压力 每件严重不良事件背后 可能隐藏着10件轻微的 不良事件； 存在30件未造成伤害的 差错可能存在600件引发 意外的异常事件。 （中国职业安全健康协会 2005年学术年会论文集） 美国、澳大利亚、英国等研究均显 示，住院病人不良事件发生率 3.5%-16.6%。 【国内外医疗不良事件分类体系的研究现状.护理 研究，2013,27 （5）】  国内目前不良事件上报数量较少， 在全国性的调查结果中，国内2008 年所选的288家医院总共报告了 10801起不良事件，而国外如荷兰， 1年内仅神经内科ICU病房报告的数 量就达30000件。 【国内外不良事件报告与分析差异比较.中国医疗 管理科学，2014,4 （3）】 不良事件管理意义： 规范医疗安全（不良）事件的主动报告； 增强风险防范意识； 及时发现医疗安全（不良）事件和安全隐患； 将获取的医疗安全信息进行分析、反馈并从医 院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针 对性的持续改进。 纵观国内文献法律法规，没有较为明确的分类方法。 1.跌倒/坠床