胃、十二指肠溃疡切库除的非常规术式.docVIP

胃、十二指肠溃疡切除的非常规术式 Informal Operations on Resection of Gastroduodenal Ulcer 十二指肠溃疡位于后壁约60％以上。手术时若能切除溃疡，妥善逢合残端当为理想， 但往往慢性溃疡穿透至胰腺或因炎症水肿、瘢痕收缩与邻近器官紧密相连，如强行切除常有 损伤胆总管及胰腺，或因残端不能妥善缝合而发生十二指肠瘘等严重后果。因此，正确处理 难以切除的十二指肠溃疡，极为重要。下面阐述不能采用常规方法切除溃疡(胃、十二指肠溃疡)的10种手术方法： 溃疡前壁缝合十二指肠残端法 Closure of Duodenal Stump 1．溃疡前壁有足够的十二指肠壁，而远端溃疡因瘢痕多不易切除。如无急性出血，可 旷置溃疡。将十二指肠在幽门处切断(图1)。 2．游离十二指肠时切除穿透溃疡，用常规方法闭合十二指肠残端。待胃切除后旷置的 溃疡可自行愈合(图2)。 图1 图2 溃疡远端十二指肠开放式缝合法 Open Duodenorraphy Distal to Ulcer 1．幽门的十二指肠后壁穿透性溃疡，可先游离近端十二指肠，在溃疡近端剪开十二指 肠壁，将整个溃疡基部留置在胰腺上，切勿搔刮或电灼基部，以免形成胰瘘。如为正在出血 的溃疡，基底部有血管显露，用细丝线缝扎止血，不可太深缝合(图1)。 2．继续向远端分离，如有足够长度的十二指肠可按常规闭合残端，如溃疡周围瘢痕多， 可将示指插入十二指肠作引导，沿十二指肠壁锐性分离，以免损伤重要血管、胆管、胰腺管 (图2)。 3．将十二指肠后壁从胰腺表面的疤痕远侧分离出1．0cm残端缝闭(图3)。 4．再将十二指肠前壁间断缝合于溃疡基底部近缘(图4)。 5．图示缝合完毕后情况(图5)。 图1 图2 图3 图4 图5 Lahey术 Lahey’s Operation 1．在肝胃韧带中胆总管的周围瘢痕多、粘连重，可先切开胆总管插入胆道扩张器，以助识别胆总管、胰壶腹的部位，以防损伤(图1)。 2．十二指肠残端处理后，胆总管放置“T”管引流。继续常规胃切除术(图2)。 图1 图2 十二指肠造瘘术 Duodenostomy 十二指肠残端瘢痕多、粘连重、缝合有张力，或缝合的不理想可行十二指肠降部造瘘 术，可取预期的疗效。 1．十二指肠残端闭合，再加强一层十二与胰被膜间断缝合。并在降段荷包缝合。切一 小孔置入带有侧孔的导尿管(12号) (图1)。 2．再在降段浆膜肌层包埋缝合3～4针(图2)。 3．在荷包缝合处用大网膜缝合固定(图3)。 4．常规胃切除术。 图1 图2 图3 ■ 胃窦粘膜剥除、溃疡旷置法(Bancroft法) Gastric Sinus Mucosa Stripped With Exclusion of Ulcer(Bancroft Operation) 1．溃疡瘢痕粘连广泛，术中探查切除和缝合闭合十二指肠困难。应保留右胃动脉和网 膜右动脉，在距幽5cm处切断胃窦部(图1)。 2．环形切断胃窦部浆膜肌层，再剥离胃窦粘膜至幽门。分离时力求粘膜完整，避免剥 破，能减少分离困难和胃粘膜切除不完整(图2)。 3．在幽门环处荷包缝合胃粘膜，仅缝合粘膜下层，以防穿破，结扎后切除粘膜(图3)。 4．在胃窦的浆膜肌层处作间断缝合(图4)。 5．胃窦断端再加一层浆膜肌层间缝合(图5)。 图1 图2 图3 图4 图5 Nissen术 Nissen’s Operation 1．如果十二指前壁质软、较长，能覆盖残留的后壁溃疡基底部可采用此法(Nissen)在十二指肠后壁溃疡近侧缘横断十二指肠，前壁适当留长些(图1)。 2．将十二指肠的游离缘间断缝合于溃疡基底远侧缘(图2)。 3．第二层缝合：将十二指肠前壁缝于溃疡的近侧缘(间断缝合)，使十二指肠的前壁覆 盖溃疡基底部(图3)。 4．如果十二指肠前壁柔软而活动，胰被膜增厚，可将十二指肠前壁再缝于胰腺包膜上， 然后在右肝下间隙放置引流(图4)。 图1 图2 图3 图4 ■ 十二指肠残端、空肠Roux-en-Y式吻合术 Duodenal Stump、Jejunum Roux-en-Y Anastomosis