anca相关小血环管炎治疗的进展.pptVIP

Haubitzs等：7例经激素+CTX诱导缓解的病人，在激素和CTX减量过程中加用CsA（维持血药浓度60~90μg/L），随访24个月无一复发。 NDT1998，13：2074-2076 WG病人鼻腔常有慢性金黄色葡萄球菌的感染，根除金葡菌可能有利于预防复发： 磺胺药 鼻腔局部应用莫罗匹星（ mupirocin ）——EUVAS的MUPIBAC研究，正在进行中。 关于维持缓解的持续时间 一般认为应在诱导缓解完成后维持至少2年，也有作者认为应延长到4年 EUVAS正在进行REMAIN研究以确定是否需要将维持治疗延长到4年 REMAIN研究 RCT研究 入选病人：处于稳定缓解状态的肾脏血管炎病人 实验组：激素+AZA4年 对照组：激素+AZA2年 研究终点：复发 复发的治疗 目前缺乏这方面循证医学的证据。建议： 病情出现小的波动（minor relapse）时，可以适当增加激素和免疫抑制剂的剂量； 病情出现大的反复（major relapse）时，重新开始诱导缓解治疗。 Up To Date 2003 日本一项最新的研究 22名ANCA相关的RPGN病人，分为A、B两组 A组(n=10)：Pred 60mg/d+CTX 100mg/d B组(n=12)： Pred +CTX +PE 随访6个月 NDT2004，19(Jul)：1935-1936 NDT2004，19(Jul)：1935-1936 所有B组的病人在停止血浆置换6个月内均没有复发，而A组的复发率高达38% 血浆置换的次数与尿中Podocyte数呈良好的负相关(r=-0.984,P0.001)、与Scr水平呈良好的负相关(r=-0.975,P0.001) 该研究的主要问题：没有对比PE vs MP冲击 NDT2004，19(Jul)：1935-1936 其他关于PE对肾功能恢复作用的研究 Glockner: 9/13 (Clin Nephrol 1988) Guillevin: 4/6 (Ann Med Interne 1997) Levy: 9/11(PE+Pred+CTX) vs 5/9 (Pred+CTX) (Nephron 1994) 欧洲10余个国家的多中心（EUVAS）联合研究试图证明在血浆置换在小血管炎伴Scr大于500umol/L的患者中，血浆置换优于MP冲击（MEPEX研究）。 MEPEX研究 RCT研究，血浆置换在诱导缓解中的作用 入选病人：急性肾衰竭依赖透析的重症血管炎患者 实验组：接受7次血浆置换 对照组：MP冲击3次，15mg/kg 研究终点：病情诱导缓解 初步结果：随访3个月，两组病人死亡率均为16%，血浆置换组的肾脏存活率高（依赖透析者36.5% vs 14.8%） 进展：资料正在最后的分析中。 有作者认为：MEPEX的研究结果可能能够应用于ANCA相关小血管炎的其它严重表现，例如CNS。 关于难治性血管炎 EUVAS的SOLUTION研究：传统的激素+CTX方案治疗无效或复发的WG病人（15人），应用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）进行治疗。 13/15人有效，其中9人部分缓解，4人完全缓解。 随访21.8个月（6~68），7人复发，6人病情保持平稳达22.3个月，2人死亡。 副作用：多数病人耐受性良好。 结论：ATG对严重的难治性WG病人提供了一个新的治疗方案。 KI 2004，65（April）：1440~1448 其它尚不成熟的新方法 MMF 脱氧精胍素（DSG） 抗TNF-α治疗：Infliximab 免疫吸附 卡氏肺囊虫（PCP）的预防 TMP-SMX（160+800mg，Tiw） Arthritis Rheum 1995,38(5):608-613 Up To Date 2003 Arthritis Rheum 1999,42(12):2666-2673 维持缓解治疗 免疫抑制药物的选择 CTX AZA MTX MMF 莱氟米特 其它：CsA等 免疫抑制药物的选择 CTX AZA MTX MMF 莱氟米特 其它：CsA等 应用CTX维持缓解无疑可以减少复发，但鉴于其副作用，不建议在维持缓解期长期应用CTX，而应代之以其他免疫抑制剂。 免疫抑制药物的选择 CTX AZA：目前用于维持期证据最强的药物 MTX MMF 莱氟米特 其它：CsA等 EUVAS的CYCAZAREM研究 A RCT Trial of maintenance Therapy for Vasculitis Associated with ANCA，以AZA替代CTX来维持缓解 入选病人：在应用激素+CTX治疗3~6个月后达到诱导缓解的血管炎患者 N Engl J Med 2003;349:36-44 诱导缓解治疗（3-6m） CT