外科术后如何选择液体治疗.pptVIP

小 结 晶体液：补充细胞外液，组织间液为主 胶体液：补充血容量 晶：胶＝1～3：1 先扩后补一举两得 节约用血 稳定循环 万汶和贺斯扩容效力高，副作用少 加强监测，保证安全：CVP，评估组织灌注和氧合状态 不同HES对凝血的影响 HES 450/0.7 HES 200/0.6 HES 70/0.5 HES 200/0.5 HES 130/0.4 总结 稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提； 单独补充晶体不能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍； 人工胶体能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍； 改善血流动力学、微循环灌注障碍的理想选择： 如何改善微循环灌注障碍？ 手术 创伤、感染 低血容量 微循环灌注障碍 组织缺氧 术后并发症 炎性介质大量释放 毛细血管渗漏 血管内白蛋白进入组织间隙 血浆胶体渗透压降低 血管内外液体重新分布 白蛋白丢失 失血 晶体＋万汶 白蛋白？ 万汶？ √ 毛细血管渗漏综合征 CLS (Capillary Leak Syndrome) 病理生理机制 炎症介质大量释放，引起毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，造成间质水肿、组织缺氧，继而加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍。 病因 严重创伤、大手术、重症感染等，如急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎 。 主要表现 补充大量液体难以纠正休克，全身水肿； 多器官功能衰竭，ARDS等。 组织细胞 组织间隙 毛细血管 细胞内液 组织间液 血浆 5% 15% 40% 血管活性和炎性介质大量释放→毛细血管通透性增加→白蛋白漏出,水流出增加→加重组织水肿 组织损伤导致毛细管渗漏的过程模式 From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITé-UNIVERSITY BERLIN [Mc Donald et al., Microcirculation,1999] 大手术中－毛细血管渗漏 毛细血管渗漏 ? - 活体显微镜检查 From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITé-UNIVERSITY BERLIN 大手术中－毛细血管渗漏 发生毛细血管渗漏时，各种胶体作用是否相同？ 6％羟乙基淀粉130/0.4 (n=25) 白蛋白 (n=25) 监测（麻醉－术后1天） 血流动力学指标 炎症指标 内皮活化/粘附指标 凝血指标 肾脏功能 随机 50名手术患者 年龄70岁 肠道恶性肿瘤 出现以下情况时补液： 平均动脉压60mmHg 中心静脉压10mmHg Boldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199 不同胶体：抑制炎症反应作用不尽相同 The Value of an Albumin-Based Intravascular Volume Replacement Strategy in Elderly Patients Undergoing Major Abdominal Surgery Boldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199 万汶：降低炎症反应及内皮活化 IL-6(pg/mL) sELAM-1(ng/mL) sICAM-1(ng/mL) 万汶 白蛋白 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 25 50 75 100 125 175 200 250 300 350 400 450 500 基线 手术结束 ICU 5小时 术后1天 IL-6:白介素-6 sELAM-1:可溶性内皮细胞白细胞粘附分子-1 sICAM-1:可溶性细胞间粘附分子-1 基线 手术结束 ICU 5小时 术后1天 基线 手术结束 ICU 5小时 术后1天 肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环： 激光-多普勒流量测定 粘膜的微循环灌注: - 16% Vignali et al. Dis Colon Rectum 2000 肝移植后肝脏微循环变化： 正交偏振光谱成像 毛细血管血液流速: - 15 % 毛细血管密度: - 30 % Puhl et al. Liver Transpl 2005 胰腺移植术后的胰腺微循环变化： 正交偏振光谱成像 毛细血管血液流速: - 35 % 毛细血管密度: - 20 % Schaser et al. Am J Transplant 2005 术后微循环障碍普遍存在——直接证据 术后结肠的微循环 – 活体显微镜检查 术后微循环障碍普遍存在——直接证据 From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITé-UNIVERSITY BER