自发性蛛网膜下腔出血.pptVIP

对SAH应高度重视 定 义 蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH） 指各种病因引起脑血管破裂，血液流 入蛛网膜下腔而引起的 。 分为创伤性SAH和自发性SAH，前者由颅脑损伤所致；后者则系多种原因引起，占急性脑血管意外的15%。 自发性蛛网膜下腔出血 病因 10%为中脑周围性出血，其余5%为颅内动静脉畸形（AVM）、脑底异常血管网症（Moyamoya病）、肿瘤卒中等。 血液病、动脉炎、脑炎及脑膜炎等内科疾病为罕见原因。 颅内动脉瘤及其出血发生率 自发性蛛网膜下腔出血 临床表现 1）突发剧烈头痛，多伴呕吐 2）意识障碍、抽搐、偏瘫 3）脑膜刺激征阳性 4）一侧动眼神经麻痹 5）玻璃体膜下片状出血、偏盲 非典型临床表现 无明显头痛，仅类似感冒（但无感冒其它表现）和一些非特异性的症状。 老年人SAH特点 头痛少 ＜50% 意识障碍 ＞70% 颈抵抗多见 儿童的特点： 头痛少，若出现应特别重视 常伴有其他腔器的疾病如：多囊肾、主动脉狭窄 警兆症状 Warining sign 目前常用的分级方法 预后评价的临床意义 提高预后预测的精确性, 不仅仅有利于临床医生向患者及其家属讲明病情及愈后, 更重要的是有利于提高医生对病情变化的预见性, 通过分析预后相关因素来进一步完善治疗方法, 加强对不利因素的控制, 改善患者的预后。 致死性动脉瘤破裂出血 A:脑内血肿或外侧裂血肿而致天幕裂孔疝 B:有脑室内出血，尤其是第四脑室出血， 但无脑疝形成 C:兼有A组和B组的特点 D:仅有广范的蛛网膜下腔出血而无脑疝 和脑室出血 动脉瘤破裂出血的表现形式 自发性蛛网膜下腔出血 诊断 1）头颅CT 2）腰椎穿刺 3）CTA、MRA 4）DSA 颅内动脉瘤性SAH 仅次于脑血栓和高血压脑出血，居脑血管意外第三位。 颅内动脉瘤性SAH 病因：尚不明确！ 颅内动脉瘤性SAH 临床表现： 颅内动脉瘤性SAH 诊断： 确定有无蛛网膜下腔出血 ●头颅CT为首选，发病当天阳性率近于100%。 ●目前已不主张用腰穿来诊断SAH，以免诱发脑疝或动脉瘤再出血，但CT检查阴性时，则有必要小心进行腰穿检查。 ●MRI不适合用于SAH急性期的诊断，对亚急性和远期（﹥10天）的SAH效果最佳。 颅内动脉瘤性SAH 病因诊断： 明确蛛网膜下腔出血的原因 ●CTA具有微创、低风险、花费少、易随访的优点 ●DSA一直被认为是SAH病因诊断 的主要手段和金标准，可显示出血来源、血管痉挛，还能了解血液动力学及交通状况。 为什么自发性SAH要及时作脑血管造影？ 一、病情需要 诊断：自发性SAH是有原因，而绝大多数又是由脑 血管本身疾病所引起，特别是动脉瘤。 治疗：及时查出原因、及时治疗，有不同的效果。 二、循证医学要求 三、医疗自身保护的需要 如果对一个SAH病人仅仅经过内科治疗好转出院，不告诉病人需做进一步检查（特别是脑血管造影）而后发生再出血，按照现有条例应属医疗事故。 颅内动脉瘤性SAH 血管造影时机 视病情而定，总的原则：尽早检查， 而且非常重要 Ⅰ、Ⅱ级随时、尽早进行造影 ＜3d Ⅲ～Ⅳ级待病情好转后再造影,有颅内血肿者也尽早， 属非手术者可治疗2～3w Ⅴ级CT排除颅内血肿，可以延迟造影。 治疗： 颅内动脉瘤性SAH 颅内动脉瘤性SAH ● 手术治疗 颅内动脉瘤再次破裂出血 动脉瘤再破裂出血发生率 《脑血管痉挛防治神经外科专家共识》 《脑血管痉挛防治神经外科专家共识》 流行病学：脑血管痉挛发生率差异很大。 aSAH后：20%～80%，其中症状性脑血管痉挛10%～50% 外伤性SAH后：27%～50%，多见于年轻以及入院时GCS评分较低的患者 脑血管疾病介入治疗过程中：17%～60% 一般的神经外科开颅手术术后：22%～49% 《脑血管痉挛防治神经外科专家共识》 脑血管痉挛的病因、病理生理及分类 一、病因： 流入蛛网膜下腔的血液及其降解产物是导致脑血管痉挛的最主要原因；其发生率以及严重程度与蛛网膜下腔积血的多少密切相关。 另外血管的挤压和牵拉、造影剂等化学物质、结核性和化脓性脑膜炎、偏头痛、高血压性脑病也可能诱发脑血管痉挛 。 《脑血管痉挛防治神经外科专家共识》 脑血管痉挛的病因、病理生理及分类 《脑血管痉挛防治神经外科专家共识》 脑血管痉挛的病因、病理生理及分类 《脑血