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药品零售连锁企业 定点筹建申请材料 ***市**大药房 201*年**月 **区***大药房筹建申请材料目录 序号 材料名称 页码 1 《药品经营许可证（零售、零售连锁）申请书》 2 拟开办药品零售企业（连锁门店）位置平面示意图及周边卫生环境情况 3 拟设营业场所平面布局图及设施设备情况 4 拟办企业名称预先核准证明文件 5 连锁总部申请、董事会决议（零售连锁） 6 企业法人、负责人身份证、学历、执业资格、职称证明、聘书及个人简历表 7 质量负责人身份证、学历、执业资格、职称证明、聘书及个人简历表 8 其他从业人员身份证和学历、执业资格、职称证明、聘书及个人简历表 9 执业药师资格证书、变更注册保证书及继续教育学分证明、在岗保证书 10 从业人员花名册 11 与连锁企业签订的配送、质量保证协议（零售连锁） 12 材料真实性保证书 13 企业法人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的证明材料、不兼职证明材料、解除劳动合同证明 14 非本地人员应出具在拟从业地的居住证明材料 《药品经营许可证》（零售）申请书  申请人 （盖章） 邮政编码 拟办企业名称 隶属单位 拟办企业注册 地址 拟办企业经济性质 □企业 □个体工商户 拟办企业仓库 地址 经营方式 □零售连锁总部 □零售连锁门店 □单体零售 所在地区 □市区 □县城 □农村 拟经营范围 （在□内打√） □非处方药：□中成药、□化学药制剂、□抗生素、□生化药品 □非处方药、处方药：□第二类精神药品、□医疗用毒性药品；□中药饮片、□中成药、□化学药制剂、□抗生素、□生化药品、□生物制品（除疫苗） 拟办企业 法定代表人 职务 技术职称/ 学历 拟办企业 负责人 职务 技术职称/学历 拟办企业 质量负责人 从事药品经营工作年限 技术职称/ 学历 拟办企业质量 管理部门负责人 从事药品经营管理工作年限 执业药师／ 技术职称 拟办企业 处方审核员（一） 从事药品经营工作年限 技术职称/学历 拟办企业 处方审核员（二） 从事药品经营工作年限 技术职称/ 学历 联 系 人 电 话 传 真 人 员 情 况 职工总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 从业药师 药品营业场所面积（平方米） 辅助用房面积（平方米） 药品配送形式 □自配 □委托配送 药品仓库面积 （平方米） 总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 验收养护室面积 相 关 人 员 简 历 表 姓 名 性别 出生年月 身份证号码 联系电话 学历 所学专业 毕业时间 职称 拟任职务 执业资格 有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形 无 个人简历 起止日期 工作（学习）单位及具体岗位 某年某月— 某年某月 某某学校 某某专业学习 某年某月— 某年某月 某某单位某某部门 某某岗位 某年某月至今 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有虚假，愿承担法律责任。本人保证在药店取得《药品经营许可证》以后在职在岗履行岗位职责。 本人签名： 201年 月 日 相 关 人 员 简 历 表 姓 名 性别 出生年月 身份证号码 联系电话 学历 所学专业 毕业 时间 职称 无 拟任职务 执业资格 有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形 无 个 人 简 历 起止日期 工作（学习）单位及具体岗位 某年某月— 某年某月 某某学校 某某专业学习 某年某月— 某年某月 某某单位某某部门 某某岗位 某年某月至今 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有虚假，愿承担法律责任 本人保证在药店取得《药品经营许可证》以后在职在岗履行岗位职责。 本人签名： 201年 月 日 相 关 人 员 简 历 表 姓 名 性别 出生年月 身份证号码 联系电话 学历 所学专业 毕业时间 职称 拟任职务 执业资格 有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形 无 个人简历 起止日期 工作（学习）单位及具体岗位 某年某月— 某年某月 某某学校 某某专业学习 某年某月— 某年某月 某某单位某某部门 某某岗位 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有虚假，愿承担法律责任。本人保证在药店取得《药品经营许可证》以后在职在岗履行岗位职责。