血管通路指南解读(最终).ppt

DOQI’s protocols for urokinase 先抽空导管内残存的肝素 用1ml注射器将尿激酶(urokinase, 5000 u/mL) 1mL缓慢地注入堵塞的导管内。 用生理盐水将导管的余下容量充满。例如，1.3mL的导管容量，打入上述的 1mL的尿激酶后，再打入生理盐水 0.3mL。 每10分鐘打入生理盐水 0.3mL，共打二次，将有活性的尿激酶推向导管前端。 30分钟后，抽空导管。 有需要重复上述过程一次。 Urokinase protocol 尿激酶可以溶解管腔内血栓的成功率是70-90% 尿激酶最大的优点是功效佳及低侵入性，所以，应该当作导管功能不良时的第一选择。 tPA: tissue plasminogen activator Tissue plasminogen activator (tPA)已证明比尿激酶更有效。 研究指出，將1-2 mg的 tPA注入栓塞的导管中，可达到83-98%的短期成功率。 tPA 进入血栓中与fibrin结合，將plasminogen 转换为 plasmin。Plasmin 可将血栓及纤维溶解掉。 当urokinase/tPA 失败时 经过导丝更换一条新的导管，并使用球囊破坏纤维鞘 使用圈套(snare, lasso wire)将纤维鞘(fibrin sheath)剥离 经导管注射尿激酶(urokinase infusion 20,000 units/lumen/hour) 6小时 血栓切除术 使用套圈将位置不良的导管调整位置 用刷子刷 (brush) 导管功能不良的预防 使用低剂量的抗凝剂 coumadin: 无效 使用抗血小板药物: 无效 定期预防性的使用血栓溶解剂（尿激酶或 tPA）当做导管 lock solution? Cuffed catheter 感染的预防 只有经过训练的血液透析工作人员才得操作导管及换药。 每一次血液透析治疗时，都要检查导管出口处是否有感染的迹象。 每一次血液透析治疗时，应该給导管出口处换药。 每次透析后，导管出口处周围先用chlorhexidine或povidone iodine solution消毒过，再用povidone iodine药膏或是mupirocin药膏涂抹在出口处上，覆以干纱布。也可用管腔内抗生素(antibiotic lock)。 操作导管连接接或分开的步骤时，病人及工作人员必需要戴口罩或面罩。工作人员一定要戴手套。 Cuffed catheter 出口处感染的治疗 导管出口处感染(局部红肿、结痂、渗出，无全身性症状，无菌血症…等)的治疗: 使用局部性的抗生素药膏，加强伤口的照顾，一般不需要拔除导管。 如果合并隧道(tunnel)感染，则需使用全身性静脉注射抗生素对抗葡萄球菌及链球菌。若抗生素治疗失败，则需拔除导管。 Cuffed catheter 合并菌血症的治疗 导管引发的菌血症要立即使用全身性静脉注射抗生素，要含金葡萄球菌及G－菌。vancomycin + (ceftazidime or gentamycin) 若36小时之内病症没有改善，或是病人的感染不稳定，则立刻移除导管。 稳定且症状改善的病人，若没有合并导管出口及隧道感染的话，可在静脉注射抗生素治疗至少三周后，用导丝更换导管。 抗生素治疗中及导管更换后，还要再做血液细菌培养，以确定细菌已被根除。 Cuffed catheter 合并菌血症的治疗 新的永久性的血管通路，必需要等到抗生素治疗结束、血液培养隐性至少48小时以上，才可以安放。 为什么合并菌血症时必需移拔除导管? 仅用全身性的抗生素治疗，只能根除不到25%的导管合并的菌血症。 大多数的感染(75%)会在抗生素停止使用后，很快就复发。 “Antibiotic lock” technique Note: 1vancomycin, 5 mg/ml; 2gentamicin, 4 mg/ml; 3cefazolin, 10 mg/ml; 4heparin, 10,000 units/ml. The final drug concentrations in the antibiotics lock solutions were: vancomycin, 2.5 mg/ml, gentamicin, 1 mg/ml, cefazolin, 5 mg/ml, and heparin, 2500 units/ml. Type of lock solution Volume of solution (mL) Vanc1 Gent2 Cefaz3 Heparin4 NS Vancomycin/gentamicin 1.0 0.5 0.5 Vancomycin 1.0 0.5 0.5 Gentamicin 0.5