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晚孕期系列测量问题 超声对孕晚期切口厚度的评价不确切 低置胎盘：28周以后的测量，国内标准不一。美国妇产科超声标准为胎盘下缘距宫内口2cm，该情况发生在中孕期或晚孕早期，绝大多数胎盘将在晚孕后期从宫颈内口移开，而不会对分娩造成困难。 90%以上28周以前胎盘位置会上移 胎盘植入超声诊断难度大，特别是孕晚期后壁植入时，MRI可能有助于诊断。 宫颈，憋尿 胎儿体重估计，误差较大。巨大儿有报道以腹围350mm作为体重4000g的切割值，阳性检出率为72% 随访问题 很重要！ 我科24小时值班，可随时联系 胎儿血流多普勒超声检查 胎儿血流多普勒超声检查 常用血流测量： 1.子宫动脉(UA) 2.静脉导管(DV) 3.脐动脉(UA) 4.脐静脉(UV) 5.大脑中动脉(MCA) 目的： 监测胎儿宫内状态 预测胎儿妊娠结局 多普勒技术与相关指标 S/D=收缩期峰值/舒张期末值 RI=(收缩期峰值-舒张期末值)/收缩期末值 PI=(收缩期峰值-舒张期末值)/时间平均最高流速 子宫动脉血流监测意义 不孕症 习惯性流产 不良妊娠结局 先兆子痫、妊高症、IUGR、羊水过少 孕期生长发育检测 图1~3　早孕期和中孕期经腹部超声测量子宫动脉血流多普勒波形图。 图1 早孕期经腹部超声测量孕妇子宫动脉血流多普勒波形； 图2 中孕期经腹部超声测量孕妇子宫动脉血流正常多普勒波形； 图3 中孕期经腹部超声测量孕妇子宫动脉血流异常多普勒波形，显示有舒张早期切迹（箭头所示） 静脉导管 静脉导管是一个独特的分流器，能将充满氧气的血液从脐带静脉优先地经卵圆孔直接进入左心房，再输送到其它器官如脑部。 导管的血流速波的特征是在心室收缩（s波）及舒张时（d波）高速，在心房收缩时以前进式流动。 在中孕期及晚孕期时，在即将或已经出现的心衰中，可以观察到无a波或逆流a波等血流异常。 静脉导管可以在矢状切面检出也可以在斜横切面上检查，位于脐静脉与下腔静脉近心端之间，形状呈细长的喇叭形无分支。 静脉导管异常A波的形成原理 DV反映了脐静脉与右房之间的压力阶差 胎儿心功能减退，右房压力升高，DV前向血流受阻，导致血流逆流，逆流程度不同，DV显示A波缺失或反向 一例IUGR的DV异常A波的发展规律 18周正常的DV波形 24周A波加深，提示心房压力增高，静脉流入心房血流下降 25周进一步发展为A波反转，S、D峰变锐利，提示心房压力进一步增高，心房收缩增强，血流反向 脐动脉 脐动脉循环是一低阻力的循环，多普勒波形反应胎盘的循环状态。 随着妊娠的进展胎盘成熟，三级绒毛干数目增加，脐动脉舒张期的血流量增加。 一些疾病使胎绒毛干小的肌性动脉消失，导致进行性的脐动脉舒张末期血流减少，直至舒张期血流缺失或反向。 在脐动脉循环中舒张期血流反向反映胎盘受损的进展状态，提示超过70%胎盘动脉的消失或受阻 正常脐动脉S/D 24周以后4.0 30周以后3.5 38周以后3.0 正常脐动脉RI 24周以后0.70 30周以后0.60 38周以后0.55 S/D升高表明胎盘阻力大，可增加胎儿围生期的发病率和病死率，多普勒可用于监护高危胎儿的健康状况，以决定胎儿娩出的最佳时机 正常脐带血流频谱不同孕期的演变 脐动脉舒张期血流消失，提示胎盘血流灌注受影响，血流阻力增高，异常的胎盘灌注将会导致胎儿心功能不全。 胎儿脐动脉血流异常反向波，提示胎盘交换功能明显受损，胎儿缺氧，心功能不全。 双胎sIUGR预后与治疗 s-IUGR小胎儿的脐动脉多普勒频谱特征与预后相关。 I 型：脐血流舒张末期血流频谱正常 预后较好，可严密监护至孕35 ～ 36 周终止妊娠， Ⅱ型：持续性脐血流舒张末期血流消失或倒置，静脉导管预测 死亡率相对较高，要加强超声监测，静脉导管正常的情况下至少随访1 次/周，胎儿病情无恶化，可将孕周延至32 ～ 33 周 Ⅲ型：间断性脐血流舒张末期血流消失或倒置，很少出现静脉导管异常 预后处在Ⅰ、Ⅱ型间，于孕32～ 34 周可分娩。 sIUGR I- Ⅲ型 脐静脉搏动征 脐动脉舒张期血流消失伴脐静脉搏动，提示胎儿严重缺氧或心功能不全，是心衰的表现。 大脑中动脉 大脑中动脉是评估胎儿脑血管最易获得的超声图像。正常的脑循环为高阻力，胎儿出现宫内缺氧时大脑中动脉的RI和PI降低，而脐动脉RI和PI增高，提示大脑供血保护机制（微脑效应），此时，大脑中动脉的峰值流