急性腹痛病案的思维例证希及点评.pptVIP

[最后诊断] 右腹股沟股疝嵌顿 点 评 一、查体遗漏重要体征 （1）标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝 40～60°双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧。 （2）充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段，两侧至腋后线。 （3）检查顺序：“视、触、叩、听”。笔者认为最好加上“肛、殖、量、穿”。 二、思想出现局限性 此病例显然是由于医生思维的局限性，未全面考虑引起急性肠梗阻的各种原因，再一一排除所致，病史收集不全，体检漏掉重要体征，只在一个狭小的范围内思考，必然遭致失误。此病例有腹部手术史，出现肠梗阻后，只想到粘连性肠梗阻而未进一步分析是否存在引起肠梗阻的其他原因。 案例五 [病例摘要] 患者女性，22岁，未婚，主因腹痛1天加重1小时来诊，患者于5天前发现妊娠后在当地个人诊所行人流术，术后无特殊表现，于1天前活动后出现腹痛，呈持续性腹痛，恶心未吐，无明显阴道出血及腹泻，无发热，病后自服去痛片1片，腹痛无减轻但能忍受，于1小时前腹痛加重，以右下腹为重，既往体健。查体：T 36.7℃，P92次/分，R20次/分, BP110/70mmHg，神清，无明显贫血貌，心肺无异常，腹部平坦，腹式呼吸存在，未见肠型，下腹压痛，以右下腹为重，反跳痛明显，腹肌稍紧张，肠鸣音正常。化验：WBC 10.1×109/L, HB 10．5g/L，胸腹部x线透视检查未见异常。 初步诊断 （1）急性阑尾炎穿孔、局限性腹膜炎 （2）宫内孕吸宫术后 诊治经过： 急诊科以急性阑尾炎穿孔、局限性腹膜炎收入普外科，住院后住院医师考虑右下腹压痛、反跳痛明显，阑尾炎病史较“典型”，具备手术指征，急诊手术治疗，术中见：腹腔积血约800ml，阑尾正常，右输卵管壶腹部妊娠破裂，请妇科会诊完成手术术后7日痊愈出院。 最后诊断： 右输卵管壶腹部妊娠破裂 点 评 （1）阑尾炎为外科常见病，但误诊率仍在10%以 上，甚至达到20%，其中很多情况是把其他内、外、妇科的疾病误诊为急性阑尾炎。 （2）患者为青年女性，未婚，当发现妊娠后，偷偷到个人诊所行人流术，诊所医生未按诊疗常规操作，术前未常规查B超，以证实为宫内妊娠，术中未仔细检查有无绒毛组织，把宫外孕当成宫内孕行人流术，造成误诊误治。 （3）因本病例近期有人流史，出现腹痛就诊，首诊医生思维出现了惰性，直接除外宫外孕的可能，没有进一步思考探索引起腹痛的其他原因。 （4） 右下腹痛常见于阑尾炎，由于思维的惯性常常导致把右下腹痛诊断为阑尾炎，思维的惯性是表明思维缺乏灵活性，伴有一定程度的僵化，不能反映客观事物的真实性，沿已形成的思路继续运行，甚至排斥外界合理的影响，致使常常得出错误的判断。本例出现腹膜刺激征，压痛、反跳痛明显，但无明显肌紧张，符合血性腹膜炎特点，临床上把腹膜炎分成四型：血性、感染性、化学性、结核性，各有不同表现，如能引起注意，术前查B超、尿妊娠试验即可避免误诊。 案例六 [病例摘要] 患者男性，28岁，主因突发上腹部绞痛10分钟来诊，患者于10分钟前，无明显诱因突感上腹部绞痛，伴恶心、呕吐1次为胃内容物，无发烧寒战。被人送至医院，来院后病人自感腹痛明显好转。既往于7月前，因斗殴被人用刀刺伤左季肋区，伤后半小时被送至医院，经拍胸片及CT检查，诊断左侧血气胸，肝脾未见明显异常，住院后行胸腔闭式引流术及止血、抗炎等治疗，半月后病情痊愈出院。查体：T 36.5℃，P 76次/分，R 18次/分， Bp 120/80mmHg，腹部平坦，无肠型及胃逆蠕动波，上腹部轻微胀痛，无肌紧张及反跳痛，叩呈鼓音，肠鸣音正常，胸腹透视未见异常，心电图检查正常。 初步诊断 （1）腹痛原因待查 （2）急性胃肠炎 （3）胃肠痉挛 诊治经过： 入院后病人在急诊给予解痉、静点抑酸剂等治疗，1小时患者输液完毕，腹痛症状完全消失，病人离院回家。至第二天夜间，患者上腹部绞痛再次发作，大汗，频繁呕吐，为胃内容物，胸闷、轻度呼吸困难而再次来院，来院后查生命体征平稳，上腹部压痛明显，无肌紧张及反跳痛，叩呈鼓音，肠鸣音亢进，可闻及高调肠鸣音及气过水声，腹透见肠腔积气，有气液平面。诊断腹痛原因待查，肠梗阻，收住普外科住院。给予胃肠减压、灌肠、补液等保守治疗。住院治疗5小时后病人腹痛无缓解，腹张加重并出现了压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎体征，同时血压下降，诊断绞窄性肠梗阻，立即行剖腹探查术。术中证实：左侧膈肌异常裂孔，部分小肠疝入绞窄坏死，行肠切除、肠吻合术，并行膈肌裂孔修补术。术后病人一直处