急性胃肠功能衰竭过诊断及处理.pptVIP

急性胃肠功能障碍综合征 泗阳仁慈 姚乃修 一、正常胃肠功能： 正常胃肠道功能包括促进营养物质和水的吸收、调节肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。简单的说：包括机械、消化、吸收功能，粘膜屏障（机械、免疫、生物）功能和免疫功能。由于缺乏测定胃肠道功能的工具和指标，目前很难对急性疾病过程中胃肠道功能作出特定可靠的评估。 二、定义 目前无明确或确切定义，大概如下： 急性胃肠功能障碍是继发于创伤、烧伤、休克、严重感染和其他全身性病变的一种胃肠道急性病理改变，这种全身性病变也可以是消化系统本身疾病如胰腺炎等，以胃肠道粘膜损害、运动和屏障功能障碍为主要特点，可表现为腹胀、肠鸣音减弱或消失、胃肠道应激性溃疡、腹膜炎、肠道菌群与毒素移位、危重病相关性腹泻，严重时可发生MODS或急性无结石性胆囊炎。本病不是一组独立的疾病，而是MODS的一部分。 它不同于外科急腹症或外科胃肠道本身疾病，如坏死性小肠结肠炎、机械性肠梗阻、肠穿孔、肠出血、腹水等，与外科独立性疾病引起的胃肠功能障碍有本质的区别，外科胃肠道疾病特征大概以机械性或动力性等有关；也不同于消化系统本身疾病如消化道出血、急性胃肠炎、溃疡、功能性胃肠病变等引起的胃肠功能障碍，内科性疾病大概与消化、吸收功能障碍特征相关。急性胃肠功能障碍是全身性疾病或消化道病变在胃肠道的表现，可能不仅有消化、吸收障碍，更可能包括屏障功能或免疫功能障碍，就像ARDS是MODS在呼吸系统的表现一样，为MODS在胃肠道的改变。 本病包括急性胃粘膜病变（应激性溃疡）、肠道菌群与毒素移位、危重病相关性腹泻、神经麻痹引起的肠蠕动缓慢或消失、腹膜炎、急性无结石性胆囊炎等。 三、病因 外科因素： 感染性疾病、sepsis shock，腹腔感染等； 非感染性疾病：严重烧创伤、战伤、大出血、非感染性休克、DIC、重症胰腺炎、ACS、重要器官功能衰竭等； 医源性因素：大手术、麻醉并发症、心肺复苏术后、大量持续输液、持续TPN、输血、输液反应等。 内科因素：严重感染、Sepsis shock、DIC、严重脏器功能衰竭、药物中毒等； （如：中枢神经系统创伤、肾、肝衰竭 → 消化道出血 → 可诊断什么？.肝硬化 →食管胃底静脉曲张破裂→消化道出血→诊断什么？） 四、病理及发病机制： 主要与胃肠粘膜 缺血、缺氧有关。 1、H＋ 的作用：各种应激因素--胃肠粘膜 缺血、缺氧、血液重分布、粘膜抵抗H＋的能力下降，胃酸分泌增加、胆汁返流，加重H＋的逆向弥散作用且难以清除 -- 糜烂、出血、穿孔。 2、缺血缺氧：应激状态下，血流动力学调整，胃肠粘膜缺血缺氧，细胞坏死、凋亡，尤其肠绒毛对缺血缺氧非常敏感，胃肠道机械屏障功能下降，通透性增高 。 3、机械屏障功能下降 、细菌及毒素移位 → SIRS 、 MODS。 4、活性氧自由基。肠道粘膜黄嘌呤脱氢酶，使次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶作用下-- 黄嘌呤，释放活性氧自由基，共同--SIRS -- MODS 恶性循环，粘膜难以修复。 5、免疫内分泌功能下降。尤长期病人。 胃肠功能障碍既是MODS的一部分表现，也可是MODS始动和加强的原因。胃肠道缺血缺氧性改变发生最早，血流恢复最迟，在胃肠营养/复苏时需特别考虑上述病因或病理改变。 五、临床表现 1、全身危重病、基础病的表现：休克、创伤、烧伤、严重感染、DIC、脏器衰竭、大量输液、输血反应、ACS、急性胰腺炎、恶性心律失常等。 2、胃肠道局部表现：①呕吐、嗳气、厌食、返酸等较轻症状；②腹胀或腹痛或肠鸣音减弱、消失；③大便秘结或腹泻；④舌苔变化；⑤消化道出血（呕吐咖啡色物质）；⑥腹膜炎；⑦肠源性感染；⑧急性非结石性胆囊炎等。其中腹胀、肠鸣音减弱或消失及呕吐咖啡物为胃肠衰竭的三大症状。 胃肠功能障碍是胃肠功能衰竭的前奏，胃肠功能衰竭是胃肠功能障碍的极致或最后结果。危重病人出现腹胀常是病情恶化和不可逆转的征兆，急性非结石性胆囊炎是胃肠功能障碍常见表现之一，常提示预后凶险。 六、诊断： 需排除以下其他外科急腹症及胃肠道本身独立性疾病，然后便于诊断。 1、基础疾病（原发性疾病）：严重感染、外伤、烧伤、休克、大出血、缺血缺氧、心肺复苏、脏器功能衰竭等； 2、及时排除胃肠道本身疾病和外科急腹症引起的胃肠功能障碍，如出血性坏死性肠炎、急性胃肠炎、机械性肠梗阻、胃肠穿孔、溃疡、胃出血、功能性胃肠病、腹泻等。 3、加强胃肠道局部功能及全身其他脏器功能的监测，因本病常是MODS的一部分，注意全面分析评估，注意局部和全身情况改变。 4、凡急性或危重病人有胃肠道吸收、蠕动障碍或粘膜糜烂出血、屏障功能损害或其他相关表现时，应预先考虑诊断本病。 5、急性胃肠损伤（AGI）诊断及分级 急性胃肠损伤Ⅰ级；急性胃肠损伤Ⅱ级 ；急性胃肠损伤Ⅲ级 ；急性胃