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血液透析滤过技术及护理 四川省人民医院血液透析中心 古萍 血液滤过的基本概念 血液滤过通过对流清除尿毒素。其工作原理是模拟肾小球的滤过和肾小管的重吸收作用。在血液滤过时，血浆、水和溶质的转运与人体肾小球滤过相似， 当血液被引进滤过器循环时，在滤过器膜内形成正压，而膜外又被施加一定的负压，形成跨膜压，水分依赖跨膜压而被超滤。当水通过膜大量移动时，会拖拉水中的溶质同时移动，这种伴有水流动的溶质转运（即“溶质性拖曳”现象）称为对流。 影响血液滤过效果的因素 血液滤过的有效性取决于水和溶质转运速率，而转运速率取决于血流量、滤过器面积、滤过膜筛选系数、超滤率和每次治疗的置换液总量，与患者的血细胞比容、血清白蛋白浓度也有关。 血液滤过器 血液滤过器是决定血液滤过治疗效果的关键。因此，血液滤过膜应有大孔径、高通量，具有很高的超滤系数和水渗透性。 ①生物相容性好，无毒性 ②截留分子量通常＜60×103 ③不易吸附蛋白质 ④理化性质稳定 常用的血液滤过器膜有纤维素膜、醋酸纤维A膜、聚丙烯腈膜、聚酰胺膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜、聚砜膜、聚碳酸酯膜。 ① 血液滤过机 血液滤过机与血液透析机一样有动静脉压、跨膜压、漏血、空气监测等监测装置。还增设了置换液泵和液体平衡加温装置。 置换液 血液滤过时，由于大量血浆中的溶质和水被滤出，因此必须补充相当量的与正常细胞外液相似的置换液。要求置换液无细菌和致热原、成分可以变化、无有机物、价格低廉。需要注意的是，一般机器内置滤过器寿命为600~900h，可使用100~150次。如超限使用，可能会导致因置换液不纯引起的感染并发症，故必须高度警惕，严格遵守厂方对滤器使用的规定。 置换液的计算方法 临床上血液滤过一次，置换液量一般在20~30L，为达到尿素清除指数＞1。2的标准，超滤量应为体重的58%。也可根据尿素动力学计算，计算公式是： 每周交换量（L）=每日蛋白质摄入量(g)×0.12×7/0.7(g/L) 血液滤过的方法 血管通路 血液滤过的血管通路与血液透析相同，但血流量要求较高,一般需要250~350mi/min的流量才能达到理想的治疗效果。 置换液的补充途径 1 前稀释法 置换液于滤器前的动脉端输入，优点是血液在进入滤器前已被稀释，血流阻力小，不易在滤过膜上形成蛋白质覆盖层，可减少抗凝剂的用量，缺点是清除率低于后稀释。 2 后稀释法 置换液于滤器后静脉端输入，临床常用。优点是清除率高，可减少置换液用量，节省治疗费用，缺点是水分大量被超滤后血液浓缩，易在滤过器膜上形成覆盖物，肝素用量也较前稀释法多。 3 混合稀释法 血液滤过的临床应用 血液滤过的优点：血液动力学稳定、能清除大中分子 （一） 血流动力学稳定：患者心血管系统对血液滤过的耐受性优于血液透析。血液滤过的脱水是等渗脱水，水与溶质同时排出，体内渗透压变化小。①血细胞比容变化小，能选择性的保留钠；②大量脱水时血浆蛋白浓度相对提高，按照多南平衡选择性的保留钠，降低肾素依赖型高血压的发生率。 （二） 血液滤过能有效的清除血液透析所不能清除的大中分子（分子量＜60000）毒素。临床研究证明血液滤过或血液透析滤过更使用于有下列情况的慢性维持性血液透析患者：高血压患者、低血压患者、有明显中分子毒素积聚而致神经病变，视力模糊，听力下降，皮肤瘙痒等患者、有与透析相关体腔内积液或腹水的患者、肝性脑病患者、药物中毒者、高磷血症者、多脏器功能障碍，特别是伴有ARDS，低血氧症者。 血液滤过的并发症及护理 （一）并发症 1 技术并发症 液体平衡误差、置换液成分错误、置换液被污染导致热原反应、低血流量、破膜漏血、凝血。 2 丢失综合症 血液滤过在超滤大量水分清除中分子毒素的同时，也将一些分子量小但有益的成分清除出体内。 （二）护理 1血液滤过前的准备 （1）患者准备：了解病情；称体重；测量血压；测量体温；了解是否有出血倾向。 （2）血液滤过装置准备：透析液的准备；机器的准备。 （3）正确选择滤过器及设置技术参数。 2 治疗中的监视与护理 （1）治疗过程中密切监视机器运转工作情况以及动脉压、静脉压、跨膜压和血流量的变化。 （2）严密观察患者的意识、血压、脉搏、呼吸、体温的变化。 （3）护士在临床护理中应加强责任心、操作严格规范，积极预防可