医改成本分担视下中国医改出路研究.docVIP

医改成本分担视角下中国医改出路研究 　　 　　 2009年3月中国政府决定开展医改试点工作，但由于所牵扯到的利益主体的复杂性，该项改革因遭到巨大的阻力而踯躅不前。与此同时，公众“看病难、看病贵”的问题仍没有得到缓解。据统计，患者的次均住院费用由2009年的5856. 2元上升到2013年的8397. 9元，其年均增长率为19. 76%,并且三级公立医院的病床使用率在同期也由102. 5%上升到104. 2%①。为此，中国政府正在寻求化解之道。例如，国务院在2015年5月发布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，要求取消县级公立医院药品加成收入，并指出由此产生的“改革成本”可通过调整医疗服务价格和增加政府补助等渠道解决②，但没有给出具体的分担主体及其分担比例。成本是改革的函数，并且成本的高低及其分担状况决定了改革的效率与前景③。2015年3月重庆市的“最短命医改”风波就是其现实写照。目前学界对医改阻力问题的探讨较多，对医改成本分担问题的研究较少。为此，笔者拟从医改成本及其分担问题的视角，找寻破解中国医改阻力问题的突破口。 　　 　　一、文献综述 　　 　　国外学者在这一领域的研究围绕以下3个论题展开： 一是对公立医院改革的政治成本及其收益的分析。Preker和Harding通过对英国公立医院改革的研究发现，如果实施公立医院改革的政治成本超过了其收益，那么该项改革将不会被实施，并且渐进式改革难以降低公立医院改革的政治成本[4]。二是对公立医院转制成本问题的探讨。科尔奈认为政府应对医改的社会成本及其收益进行评估，并建议对受损的人群进行补偿[1]；Walt将新西兰公立医院改革失败的原因归咎于缺乏转制成本的预算和财务刺激作为“润滑剂”[2]；Scott强调了保持医改前后福利制度稳定的重要性，其理由是这样做会降低其摩擦成本[3]。三是对中国医改阻力问题的剖析。萧庆伦指出中国的医改政策含有对既得利益者的妥协，应建立全国性的医疗总预算以降低医改实施成本④；Preker和Harding对人员身份转变困难给医改造成的阻力进行了分析，但没有给出应对方案[5]。 　　 　　国内学界的研究主要集中在以下3方面： 一是对经济转型成本的考察。周其仁对中国的经济转型成本进行了反思，并主张用“赎买”或利益补偿等方式解决改革成本问题[6]； 郎咸平提出了改革不能图利少数人，而改革成本却由全社会承担的命题[7]。二是社会保障领域中的转轨成本及其转嫁问题。郑秉文提议引入名义账户制来化解养老金制度的转轨成本[8]； 赵曼揭示了中国公共工程向社会保障体系进行成本转嫁的问题，并对由此带来的风险进行了估算[9]。三是对公立医院改革成本的争论。李玲认为政府应摸清公立医院的财务状况，并妥善解决公立医院负债等历史遗留问题[10]； 褚福灵认同由政府承担公费医疗转轨成本的举措[11]； 但部分学者对补偿公立医院的做法持有异议，他们认为只能将补偿公立医院作为过渡性手段[12]，并且要规避“赎买”式公立医院改革路径[13]。 　　 　　综上所述，现有文献为本文奠定了理论基础，但由于医改的复杂性，目前学界对医改成本问题的研究在以下两个方面仍需深化： 一是现有研究围绕转轨成本及其补偿等问题展开了深入分析，但以计量模型对医改成本进行测算方面的文献亟待丰富；二是对医改成本分担状况与医改阻力关系问题的研究较少。 　　 　　二、医改阻力的形成机理---基于改革成本分担的视角 　　 　　尽管学界尚未对医改成本的内涵进行界定，但部分学者已对此进行了探索。例如，有学者将医改成本划分为显性成本和隐性成本两类[14]，还有学者认为医改成本是医改不可避免的成本[15]。基于以上研究，笔者将本文的医改成本界定为为了取得既定的医改效果，政府部门和其他机构（ 或个人） 在医改过程中支付的各类资金的总和。 　　 　　众所周知，良好的医疗体制既能提升人们的医疗服务福利水平，也能增强政府的凝聚力[16]。从理论上讲，中央政府推进医改的积极性较高，然而作为一种制度变迁过程，实施改革需要耗费一定的费用，且费用昂贵[17]，也即医改需要支付一定的成本，并且只有当改革的收益大于其成本时，医改才会得以顺利实施。因此，实施医改应满足以下条件： 　　R1-（C1+ C2） R0　　 　　其中，R1为医改的预期收益，C1为政府支付的医改成本，C2为其他部门（ 或个人） 支付的医改成本，R0为旧医疗体制的净收益。假定R1和R0为常数，则C1和C2越大，医改的阻力就越大。而对于由中央政府主导的中国医改来说，医改的阻力主要取决于C2的大小。由于医疗卫生支出的收益分配具有分散性，而其成本负担却具有相对集中性，因而地方政府和公众“搭便车”的心理较强，他们既希望获得医改收益，但又不愿意分担过多的医改成本。一般来说，中央政府部门分担的成本越