糖尿病病人锤术前评估.pptVIP

糖尿病冠心病(2) 糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高,由于常常合并心脏植物神经病变,一些患者可以只有轻微的胸痛或者没有胸痛,即所谓寂静性心肌梗死。因此,对于有无法解释的心力衰竭、恶心、虚脱等症状的患者,应及时进行12 导联的心电图检查 糖尿病冠心病(3) 急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性 由于ATP 依赖性钾离子通道活性降低使内源性保护信号传导途径受损 微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增加时的血管扩张反应受损 内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损 糖尿病冠心病(4) 急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性 生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧化氮的有效性降低 冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流减少，侧支血管的增生受抑制 冠状血管的舒张储备降低 糖尿病冠心病(5) 诊断 确诊为糖尿病者 曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者 心电图S-T段呈水平型或下斜型降低，且≥0.05mV，T波呈低平、双相或倒置型 糖尿病冠心病(6) 诊断 冠脉造影显示确定有冠心病存在 应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期诊断 MRI提示心脏大血管病变和心肌梗死部位 排除其他器质性心脏病。 糖尿病心肌病变(1) 糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变 糖尿病心肌病理改变 心肌细胞内大量糖原、脂滴和糖蛋白沉积，严重者可有局灶性坏死，心肌间质有灶性的纤维化。心肌细胞外间质有不溶性胶原蛋白积聚。心肌存在弥漫性心肌壁内小血管病变，心肌微血管内皮细胞增生，血管壁增厚，以及微血管瘤出现。肌原纤维收缩蛋白明显减少，肌浆网横管系统扩张，心肌有收缩带形成，线粒体肿胀，闰盘处细胞间隙增宽等改变 糖尿病心肌病变(2) 诊断 确诊为糖尿病，排除其他原因的心肌病 有心绞痛、心律失常（如奔马律）、心脏扩大、心力衰竭存在 经放射性核素和MRI检查提示心肌病的存在 心动超声图示左心室舒张功能减退，心肌顺应性差 冠脉造影显示无大冠状动脉病变，或存在心肌内小冠状动脉和广泛微血管病变 活检 糖尿病心脏植物神经病变(1) 糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害（自主神经病变）可导致突发心动过速、心动过缓和体位性低血压 麻醉时可能出现血压不稳定，心肌缺血，心律失常，胃内容物返流误吸和不能维持体温等危险 糖尿病心脏植物神经病变(2) 诊断 确诊为糖尿病 休息时心率每分钟＞90次，或心率快而固定，且不受各种条件反射所影响 直立位低血压。立位较卧位收缩压降低大于4kPa(30mmHg)和舒张压降低大于2.67kPa (20mmHg) 约1/3易发生无痛性心肌梗死 深呼吸时每分钟心率差≤10次；立卧位每分钟心率差≤10次；乏氏动作反应指数≤1.1 肾脏 糖尿病病人可能已经发生肾脏损害 糖尿病肾病在1型糖尿病患者发生率为20%～40%；在2型糖尿病患者中，发生率为10%～30% 临床表现 通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白） 尿路感染 血尿素和肌酐上升 糖尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险,糖尿病患者死于肾功能衰竭者约占5%～10% 呼吸系统 糖尿病病人容易并发肺部感染 术前X 线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准 应在纠正不良状况后再行择期手术 气道 长期1型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难 插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难 “祈祷征”阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不能靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标 长期1型糖尿病患者大约有1/3者有（喉镜下）气道困难 胃肠道 糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害 胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时的反流误吸的危险 如果患者有平躺时烧心（返酸）的病史，那么即使是择期手术在麻醉时也应采用快速诱导并按压环状软骨。术前用药最好采用H2 受体拮抗剂和胃复安 眼睛 由于糖尿病可以导致眼内血管生长异常（视网膜病变），糖尿病病人白内障很常见 眼内压突然升高可以损害视力，应该尽量避免 术中(尤其是在麻醉诱导时)应该维持适当的麻醉深度 小结 糖尿病是一种常见的内分泌疾病，伴有多种急慢性并发症，与非糖尿病患者相比更需要精细的围手术期管理 合理正确的术前评估可为糖尿病病人安全渡过围手术期提供有力的保障 广西医科大学一附院麻醉科 林成新 糖尿病病人术前评估 据估计我国目前糖尿病（DM）病人约三千万，糖尿病的发病率已由原来的1%增加至3% 2～10%外科手术病人合并有糖尿病，并且有近1/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病 糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不到的问题。 如何正确完成糖尿病病人术前访