护理文书的书写.pptVIP

* 危重患者护理记录（住院患者护理记录单） 危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 应根据相应专科的护理特点书写。 内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间应当具体到分钟。 * 危重患者护理记录内容和频次（一） 患者资料： 1、主观资料：由护士记录病人主诉的内容。即：患者或其重要亲属对问题的陈述，通常以引号记录。 2、客观资料：护士记载看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业人员书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。 如体温39℃（测），全身灼热感（触），主诉“腹部绞痛”，显得焦虑不安（看），嘴唇干裂等 * 危重患者护理记录内容和频次（二） 护理措施： 针对病人资料所做的实际护理活动。 如：体温测量由每日两次改为每日四次，给予温水擦浴，头枕冰袋，肌肉注射氨基匹林针2ml等。 * 危重患者护理记录内容和频次（三） 反应结果： 1、病人接受治疗或护理后的反应结果。 2、由于效果不是很快出现，所以需要护士认真观察，及时记录。 3、原则上只要有护理措施就应有护理效果。 如：给予物理降温30分钟后体温降至37.5℃，病人已显得安静，并入睡。 * 危重患者护理记录内容和频次（四） 其他： 手术患者还应重点记录，麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况。 专科特点：根据相应专科的护理特点可重新设计表格并书写。 * 危重患者护理记录内容和频次（五） 记录频次： 根据时间顺序，简明扼要地记录病人每日24小时病情变化情况。 病情变化随时记，每1小时至少记录一次。 * 危重患者护理记录要求（一） 记录客观、准确、完整，时间具体到小时，分钟。 日间用蓝黑墨水笔、夜间用红笔记录。 书写中注意记录应衔接紧密，不留空行。且在签名栏内清楚签署全名。 准确记录 入量，固体食物记录其重量，必要时折算含水量。 * 危重患者护理记录要求（二） 准确记录 出量，记录每次排尿的时间、量，总结24小时尿量并记录。 出入量统计：格内填入10小时日间小结，上下用蓝笔画线，记录签名。24小时总量，上下用红笔画线，记录签名。入量和出量转记到体温单相应栏内。 使用贵重药物治疗的患者，在治疗结束后，有患者或患者家属签字认可的记录。 * 手术护理记录 用于巡回护士即时记录手术中所有各种器械、敷料的的核对及护理情况。未用栏内划“——”。 内容：患者一般资料，无菌包检测、术前诊断、药物过敏、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理情况记录，应填写清楚、完整，不漏项。 物品的清点：术前、术中、术毕时的情况。 其他是指：记录术前访视主要内容，术中术毕的护理情况。以上还需具体交代的内容，器械、敷料不一致时的记录，并让术者医生签字。 在病人离开手术室前完成。 * 相关护理文书 病室交班报告 整体护理病历 输液观察记录单 入院告知、入院护理评估单、健康教育记录单、护理计划单 各项护理技术操作告知书 临床路径记录单 其它：护理巡视单 输液观察记录单 危重病人交班记录单 输血记录单 * 病室交班报告（一） 交班内容及顺序 眉栏逐一填写不漏项 先写离开病室的病人：出院、转出、死亡 再写进入病室的病人：新入、转入病人 最后写本班重点病人：危重病人、手术病人、分娩、有异常情况、特殊检查治疗的病人 (交班报告保存时间1年) * 病室交班报告（二） 书写要求 应在经常巡视和了解病情的基础上书写。 内容要全面、真实、简明扼要、重点突出。 字迹清楚、不得随意涂改、刮擦等，日间用蓝笔书写、夜间用红笔书写。 填写时，先写床号、姓名、诊断，要简明扼要记录病情、治疗和护理。 * 病室交班报告（三） 对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断下面分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人做红色标记“※”。 写完后签全名，带教实习生在学生姓名前划一斜杠并签全名如：***/*** 夜班新增页面年、月、日用蓝笔填写完整。 * 输液观察记录单 打印输液观察记录单时及配液前需核对，如有疑问及时询问医生并及时更正（包括电脑上医嘱）、确认后方可执行。 配液时要在瓶签上注明时间并签名。如高危药品要双人核对并双签名。 输液时及时注明日期、时间、滴速并签名，巡视中有无变化要在观察栏内注明。 加液时记录时间并签名。 拔针时记录时间并签名，及时