急性肺栓塞的诊喂断和治疗.pptx

急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(20 1 5); 急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。近年来，对急性肺栓塞的认识不断提高，但临床实践中仍存在误、漏诊或诊断不及时，以及治疗不规范的情况。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组撰写的“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”，对规范我国急性肺栓塞的诊断流程和治疗策略，提高我国急性肺栓塞诊治水平起到了积极的推动作用。 此后5年，肺血管疾病领域发展迅速，发表了大量临床试验，对急性肺栓塞患者诊断、评估和治疗等提供了新的研究证据。中华医学会心血管病学分会肺血管病学组在2010年专家共识基础上，对新近的临床证据进行了系统研判，参考了国际最新急性肺栓塞诊断和治疗指南。经认真研究讨论，???订了本共识。;前言（2）;目录;一、专用术语与定义;深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为VTE。 本共识相关推荐主要针对PTE。;二、流行病学; 根据现有流行病学模型估计，2004年总人口为4．544亿的欧盟六国，与急性肺栓塞有关的死亡超过317 000例。其中，;三、易患因素;随着研究深入，不断发现新的易患因素 VTE与动脉疾病尤其是动脉粥样硬化有着共同的危险因素， 如吸烟、肥胖(w)、高脂血症、高血压、糖尿病(W)等。3个月内发生过心肌梗死或因心力衰竭(S)、心房颤动或心房扑动住院(S)等心内科常见临床情况的患者VTE风险显著增加。 VTE风险贯穿妊娠全程，包括 体外受精(M)、妊娠初期3个月(M)、产后6周(M)。 除了肿瘤本身，化疗(M)及应用促红细胞生成因子(M)等肿瘤相关治疗也增加VTE风险。 感染(尤其是呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染)是住院期间VTE的常见诱发因素， 一些临床常规操作如输血和腹腔镜手术(如腹腔镜下胆囊切除术，也增加VTE风险。; 但在缺少任何已知获得性危险因素的情况下仍可发生急性肺栓塞。这些患者中部分可检测到遗传缺陷，涉及血管内皮、凝血、抗凝、纤溶等系统相关基因的变异，称为遗传性血栓形成倾向，或遗传性易栓症。 目前，蛋白C、蛋白s和抗凝血酶Ⅲ缺乏以及凝血因子V Leiden突变和凝血酶原G20210A(PTG20210A)突变为明确的VTE危险因素。 此外，B2肾上腺素能受体(ADRB2)、脂蛋白酯酶(LPL)基因多态性、纤维蛋白原Thr312Ala及G-455A多态性、亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)C677T及A1298C多态性都有报道提示与VTE相关。 ;四、自然病程;VTE晚期复发(6个月后，多数在停用抗凝剂后)的 累计比例1年时为13％，5年时为23％，10年时为30％。 有VTE复发史的患者更易反复发作， 无明显诱因的VTE较有暂时性危险因素的VTE更易复发。 抗凝治疗期间或停药D-二聚体水平升高者复发风险增加。 ;五、病理生理;1．血液动力学改变：;2．右心功能改变;3．心室间相互作用;4．呼吸功能改变：;六、临床表现;1．症状：缺乏特异性，表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。 多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和(或)咯血而疑诊为急性肺栓塞。 ;胸痛是急性肺栓塞的常见症状，多因远端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。 中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似典型心绞痛，多因右心室缺血所致，需与急性冠状脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)或主动脉夹层鉴别。 呼吸困难在中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暂且轻微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是急性肺栓塞的唯一症状。 咯血提示肺梗死，多在肺梗死后24 h内发生，呈鲜红色，数日内发生可为暗红色。 晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性肺栓塞的唯一或首发症状。 急性肺栓塞也可完全无症状，仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。 ;2．体征：主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加(20次／min)、心率加快(90次／min)、血压下降及紫绀。 低血压和休克罕见，但一旦发生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加。 下肢静脉检查发现一侧大